銀屑病合併妊娠的病例報告是怎樣的？

　　銀屑病（ 俗稱牛皮癬） 合併妊娠在妊娠期和產褥期的臨床表現， 尤其是銀屑病的病情和用藥對圍產兒預後的影響等都有其特殊性。現將我院近一年收治的3 例銀屑病合併妊娠患者， 分析報道如下。
　　病歷摘要
　　例1、患者29 歲， 住院號566121, 孕產1。患尋常型銀屑病5 年， 皮疹散在全身， 外用硼鋅糊、硼酸液及爐甘石液等。物理療法及中藥治療多次。偶用類固醇類軟膏外用。孕前半年病情穩定， 孕後停藥。孕5 個月， 病情加重， 全身原有皮疹範圍擴大， 並出現新鮮皮疹。外用水楊酸、白降汞並口服鈣片和葉酸等治療無好轉。孕38周因胎兒巨大行剖宮產娩一4300g 男嬰， Apgar評分10分，新生兒體檢健康、無異常。產後16 天， 全身皮疹範圍明顯擴大， 出現嚴重刺痛和瘙癢。皮膚科應用局部蒽林和低濃度維甲酸等治療， 病情得以控制。
　　例2、患者37 歲， 住院號588230, 孕產1。患尋常型銀屑病10 年，7年前因不正規口服皮質類固醇激素突發成膿皰型銀屑病， 病變累及全身， 口服8- 甲氧補骨脂素並長波紫外線照射治療。此後， 病情反覆發作改用中成藥治療。妊娠期間銀屑病病情穩定， 無特殊藥物治療。孕41 周因引產失敗而行剖宮產， 娩一3300g 男嬰。新生兒評分10 分， 體檢無異常。未行母乳餵養。產後10 天銀屑病復發， 皮疹面積擴大， 瘙癢。產後3 個月局部外用苯霜及牛皮癬軟膏， 並用免疫抑制劑雷公藤多甙治療， 病情得以控制。
　　例3、患者34 歲， 住院號600762, 孕產1。患尋常型銀屑病13 年， 期間應用中藥和水楊酸、白降汞等局部治療。妊娠前1 年曾外用低濃度（ 0??1％） 維甲痠軟膏治療。妊娠期間銀屑病完全緩解， 全身皮疹消褪。妊娠39 周陰道分娩一3250g 女嬰， Apgar 評分10 分， 新生兒體檢無異常， 母乳餵養。產後10 天， 銀屑病復發， 初始從頭部出現皮疹， 半年內逐漸擴展至四肢、軀幹。複用中西藥治療。
　　討論
　　銀屑病合併妊娠發病情況，銀屑病通常分為尋常型和膿皰型兩種。尋常型為臨床多見； 膿皰型少見且多突發於尋常型。因此， 銀屑病合併妊娠則以尋常型多見。臨床觀察發現， 大多數銀屑病患者妊娠期病情緩解或消失， 少數病情穩定極少數病情惡化； 產後哺乳對銀屑病病情無明顯影響； 此外， 近90％銀屑病患者在產後4個月內復發或惡化。妊娠對銀屑病的影響機制尚不清楚， 有學者認為[ 1] : 銀屑病是一種自身免疫性疾病， 機體免疫活性抑制可緩解其臨床症狀。妊娠期， 為保護胎兒不被母體排斥， 孕婦免疫活性處在一種抑制狀態。產褥期， 機體免疫活性增加， 從而導致銀屑病圍產期特有的臨床改變。值得注意的是皰疹性膿皰病是一種罕見的妊娠期發病的膿皰型銀屑病， 患者既往無銀屑病史， 亦無家族史， 突發在妊娠晚期， 常在妊娠終止後數日至數週內膿皰疹消失， 再次妊娠後膿皰疹常復發[2] 。
　　銀屑病與妊娠結局
　　關於銀屑病合併妊娠胎兒預後尚無系統性研究報道。上述3 例報道胎兒孕期經過良好， 新生兒無異常， 可能提示尋常型銀屑病合併妊娠對胎兒及新生兒預後無明顯不良作用。但有學者認為妊娠期膿皰型銀屑病， 或皰疹樣膿皰病可致妊娠晚期胎兒窘迫， 並且病情愈嚴重、持續時間愈長， 胎盤功能低下的發生率愈高， 嚴重時可發生胎死宮內或新生兒死亡。妊娠合併皰疹樣膿皰病胎盤功能低下發生在妊娠晚期， 通常B 超和胎心監護無異常所見， 突發胎動消失， 繼之胎死宮內。因此， 對妊娠合併皰疹樣膿皰病患者， 孕晚期應嚴密監測胎兒和胎盤功能情況， 適時終止妊娠有益於此類銀屑病的轉歸及胎兒預後。銀屑病是否影響婦女受孕機率及導致孕早期流產目前尚無統計資料， 但經治療的銀屑病婦女受孕和孕早期流產發生率與正常人群無差異。銀屑病合併妊娠的治療和用藥銀屑病無特效根治方法， 治療銀屑病常規用藥包括： 蒽林等角質促成劑、皮質類固醇或低濃度維甲酸等外用； 考的松和氨甲喋呤等免疫抑制劑全身療法長波紫外線照射（ PUVA） 和外塗焦油加波紫外線照射（ PUVB） 等物理療法。此外， 重症、頑固性銀屑病亦用維甲酸類及環孢菌素等口服治療。維甲酸類藥物為致畸劑， 孕期用藥可導致胎兒神經管、面部及肢體等多發畸形， 而且此類藥體內半衰期長， 停藥2~ 3 年後血漿中仍可測出其濃度； 口服氧化補骨脂素與被認為可致癌、引起基因突變和染色體的畸變。動物實驗表明， 孕期治療後， 發生流產和畸形危險率明顯升高。因此， 妊娠前兩年及妊娠期禁用維甲酸類藥物， 妊娠期禁用。
　　治療[ 3] 。
　　我院收治3 例中， 孕前期無上述治療禁忌， 1 例患者孕前一年曾外用維甲酸膏外用。孕期未行口服療， 僅進行水楊酸、白降汞和中藥等外用治療， 妊娠結局良好， 提示尋常型銀屑病合併妊娠者， 孕期應以外用藥及對症治療為主。
　　國外報道[ 4] , 1 例頑固性銀屑病患者合併妊娠， 前次孕期曾口服氨甲喋呤及羥基脲類免疫抑制劑治療後胎兒腦脊膜膨出而引產； 再次妊娠後改用環孢菌素控制銀屑病惡化， 妊娠36 周因胎兒宮內發育遲緩行剖宮產娩一健康女嬰。環孢菌素多用於器官移植患者。據觀察腎移植患者孕期服用環孢菌素不影響妊娠預後， 不增加胎兒危險性。但動物實驗提示， 給予孕鼠大劑量環孢菌素易導致胎鼠發育遲緩和胎死宮內。Selim 認為[ 5] , 膿皰型銀屑病孕期惡化時， 為保證母兒安全， 首選皮質醇類激素外用治療病情控制不良選用口服皮質醇類激素治療。但局部外用甲氧補脂骨素加以長波紫外線照射也不失為一種有效的治療孕晚期膿皰型銀屑病方法， 臨床應用結果提示對胎兒預後無明顯不良影響。