宮頸癌是妊娠期最常見的惡性腫瘤之一，隨著宮頸癌的年輕化，生育年齡的推遲，妊娠期合併宮頸癌也成為婦產科醫師的關注問題。由於需要考慮患者的生育要求，期待治療至胎兒具有體外存活能力以及保留胎兒的廣泛宮頸切除術是近年治療的趨勢，但至今尚無統一的兩全治療方案，現就妊娠合併宮頸癌的診斷及治療進展做一綜述。
宮頸癌是妊娠期最常見的婦科惡性腫瘤，其發生比例為1-12/10,000例妊娠[1,2]。目前研究結果提示，妊娠對宮頸癌的預後沒有影響，孕期與非孕期宮頸癌的預後相似[3,4]。隨著宮頸癌的年輕化，生育年齡的推遲，妊娠期合併宮頸癌也成為婦產科醫師的關注問題。妊娠合併宮頸癌具有特殊性，既要考慮疾病治療本身，又要考慮孕婦及胎兒，臨床處理需要兼顧多方面的因素綜合考慮。考慮到患者的生育要求，期待治療至胎兒具有體外存活能力以及保留胎兒的廣泛宮頸切除術是近年治療的趨勢，但至今尚無統一的兩全治療方案，現就妊娠合併宮頸癌的診斷及治療進展做一綜述。
妊娠期宮頸癌的診斷妊娠期宮頸癌的症狀與非孕期並無區別，研究相關文獻資料證實大多數I期患者並無症狀，有症狀表現為陰道不規則出血(大多為性交後流血)及排液，因I期患者缺乏顯著的體徵，且患者擔心流產而拒絕陰道及宮頸細胞學檢查往往令其I期宮頸癌的診斷被延遲平均4.5個月[5]。由於妊娠期受高雌激素的作用往往會發生鱗柱交界外移的情況，即出現肉眼觀察到的“糜爛”，通過細胞學與組織病理學檢查能夠準確快速診斷妊娠期宮頸病變。妊娠期宮頸病變的診斷與非妊娠期是相同的，需遵循細胞病理學、陰道鏡及活體組織病理學的三階梯 。
1．1、宮頸細胞學檢查妊娠期宮頸在高雌激素環境下宮頸細胞異常率可達10％ ～15％ ，易被誤診為非典型增生或宮頸癌，造成過度診斷。因此，送檢的細胞學標本上一定要標明是否妊娠，以免造成過度診斷。
I．2、HPV檢測妊娠期HPV檢測也作為細胞學的輔助項目，提高宮頸病變的檢出率。
I．3、妊娠期陰道鏡檢查評估的目的是要排除宮頸浸潤癌，經驗豐富的陰道鏡醫生在妊娠期行陰道鏡檢查是安全的，不會損害妊娠或胎兒[5]。
1．4、宮頸活檢宮頸細胞塗片異常的妊娠婦女，陰道鏡檢查若不能排除浸潤癌可能，應該在最具意義異常部位直接活檢。妊娠期行子宮頸活檢不會引起大出血和嚴重妊娠併發症，但取材部位應準確，不可過深、過廣，取材後，可於活檢部位壓迫止血，或藥物止血。 妊娠期嚴禁行宮頸管搔刮術，因可引起前列腺素分泌，造成胎膜早破、上行感染、出血等潛在危險。
1．5、宮頸錐形切除術宮頸錐切適用於活檢不能除外浸潤癌的患者，妊娠期宮頸錐切危險性較大，併發症較多，如流產、早產、感染及母體大出血，故需嚴格把握指證，限制在妊娠中期進行，深度最好<10mm。
1．6、影像學檢查妊娠期盆底組織充血，宮旁組織較軟，雙合診及三合診不易觸清，不易確定有無宮旁浸潤。B超和MRI檢查有助於解決此問題。超聲和MRI可還輔助確定腫瘤大小、浸潤深度、宮旁有無轉移及增大的盆腔淋巴結，且對胎兒的危險小。
以往的指南因相關數據不足，不建議妊娠婦女MRI檢查時使用含釓的增強造影劑。2005年歐洲泌尿生殖放射學會(European Society of Urogenital Radiology)認為妊娠婦女使用含釓的造影劑是安全的。研究表明．造影檢查使用的劑量不足以通過胎盤，即使少量釓通過胎盤，也能在胎兒體內迅速代謝[6]。因此，宮頸癌合併妊娠患者應用MRI造影檢查，有利於提高轉移灶的檢出率，為患者準確分期和制定有效的治療方案。Choi等對1 15例妊娠合併宮頸癌患者在術前用MRI進行評估，浸潤宮旁、陰道、盆腔淋巴結的陰性預測值分別為95％、96％、93％ [7]。越來越多學者提倡MRI在妊娠合併宮頸癌的應用。正電子發射斷層掃描(PET)在妊娠期仍是禁忌的。
妊娠合併宮頸上皮內瘤樣病變的處理妊娠期合併的低級別上皮內瘤樣病變，48-62％會消退，29-38％不發生變化[8,9]。合併的高級別上皮內瘤樣病變，消退率低，為27.4-34.2％，進展率為2.7-9.7％[10]。如無浸潤性宮頸癌，妊娠期不需治療，可等待產後再處理。如懷疑疾病進展，可再次行陰道鏡檢查。
妊娠合併IA期、IB1期浸潤性宮頸癌的處理以往觀點認為妊娠早、中期以及時治療母體癌腫為主，而妊娠24周後者可以延期治療於孕32-34周行剖宮產，術中行子宮根治術。一般認為妊娠20周以後診斷的IA或IB小病灶者，若迫切要求繼續妊娠者，可延緩到胎兒成熟。IA1期可行陰道分娩，產後行子宮全切。IA2以剖宮產為宜，術中行子宮根治術[11]。
近年來，主要在保留胎兒的治療有較大進展，甚至早孕期的早期宮頸癌也可行保留胎兒的治療。保守治療的方案有延遲治療、宮頸廣泛性切除術或新輔助化療。
3.1、決定妊娠合併宮頸癌的能否保留胎兒的相關因素主要取決於四個方面：腫瘤的組織學類型、淋巴結是否轉移、腫瘤的播散程度（腫瘤的分期和大小）及胎兒的孕周。
3.1.1、腫瘤的組織學類型宮頸鱗癌、腺癌、鱗腺癌愈後相似，故處理的方式相似。但宮頸小細胞癌愈後差，必須終止妊娠後治療[2]。
3.1.2、淋巴結是否轉移早孕期和中孕初期發現的早期宮頸癌，進行MRI檢查和腹腔鏡下淋巴結清掃術有助於瞭解腫瘤的播散程度，根據病情決定能否進行保留胎兒的治療。而瞭解淋巴結狀態的金標準仍然是淋巴結的手術後的病理檢查。20周前行腹腔鏡下的淋巴結清掃手術是可行的。文獻報道了31例孕期的盆腔淋巴結清掃手術，無中轉開腹，無胎兒或母親的併發症[12,13]。
如存在淋巴結轉移，預後不同，故治療方式不同，一般不主張保留胎兒。
3.1.3、腫瘤的分期和大小70％的宮頸癌發現時為FIGO I期[14,15]。I期患者，如腫瘤較小（<4cm），且MRI檢查提示無淋巴結轉移，可以進行保留胎兒的治療，主要有兩種治療方案。一是延遲治療，期間臨床上和影像學上密切隨訪，除外腫瘤的進展，直至胎兒成熟，剖宮產術中同時行子宮根治術。二是行保留子宮和胎兒的廣泛宮頸切除術。下文提到，也有個別文獻採用新輔助化療後期待至胎兒成熟。
對於局部晚期的宮頸癌合併妊娠處理有爭議，可以保留妊娠行新輔助化療，也可以終止妊娠後行放療，具體方案根據腫瘤的大小、影像學發現、胎兒孕周和病人的願望。
3.1.4、胎兒的孕周無論在妊娠哪個階段發現的早期宮頸癌，如孕婦本人及家屬有強烈的生育要求，根據前述標準均可以保留胎兒，可臨床上和影像學上密切隨訪，除外腫瘤的進展，待胎兒成熟後，終止妊娠的同時或以後再根據宮頸癌的分期及母體情況採取相應措施。
保留胎兒的宮頸癌的治療方式3.2.1保留胎兒的延遲治療方法Duggan等[16]等報道8例妊娠合併I期宮頸癌，包括鱗癌、腺癌、鱗腺癌，孕11-27周患者延遲6-15周治療，平均推遲144天（20周）進行手術，病人術後平均隨訪23月，均無復發證據。作者認為宮頸癌IA和IB期（病灶直徑<4cm）合併妊娠時延遲治療不增加孕婦風險。Germann等[17]對21例患者（早、中、晚期妊娠、產後患者分別為13例、5例、2例、1例；IB期、IIB期、IVA期分別為15例、5例、1例）行延遲治療，早孕者平均延遲5個月（3-6個月）後再治療，中孕者平均延遲3個月（1-4個月），平均隨訪64個月（2-165個月），結果顯示總生存率和5年無病生存率分別為82％和79％；認為對IB期病灶直徑<2cm的早孕且無淋巴結轉移者可延遲至胎兒成熟後再治療。
妊娠合併IA期的宮頸癌期待治療預後較好，目前保留胎兒已成為治療的規範[2]。IB1期宮頸癌合併妊娠雖可延期治療，但一定要謹慎，延期治療的危險性須讓患者知道，隨著時間的推移，宮頸癌進展的可能性大，母體和胎兒的危險性高。Bokhman等報道每延期治療1個月，生存率會下降5％[18]。
3.2.2根治性宮頸切除術非妊娠期的根治性宮頸切除術有4種方式：開腹、經陰道、腹腔鏡下、機器人手術的根治性宮頸切除+盆腔淋巴清掃術。而目前報道的妊娠期根治性宮頸切除術只有經腹和經陰道兩種。由於報道的病例數少、隨訪時間短，對該術的優點尚無法下結論。
Ungar等[19]2006年報道首次報道了該手術，5例IA2-IB1期患者，在妊娠期（分別為孕7、8、9、13、18周）行開腹廣泛宮頸切除術，最後有2個足月活胎分娩，新生兒健康；2例（孕7、8周）於術後1d自然流產，1例（孕13周）於術後17d自然流產，對這些患者隨訪40個月均無復發。Van de Nieuwenhof HP等[20]2008年報道了中孕合併宮頸癌第一例經陰道宮頸根治術，患者系Ib1期低分化鱗癌伴脈管內浸潤，孕16周盆腔淋巴結清掃加宮頸根治術，孕36周剖宮產同時行廣泛全子宮切除術，新生兒健康，監測9個月無復發。作者認為經陰道可減少對妊娠子宮的操作，從而減少流產率。
目前文獻中共報道了15例孕期的廣泛宮頸切除術[19-24]，14例≤IB1期，1例為IB2期) ，術中均行盆腔淋巴結清掃術。7例經陰道進行，8例為開腹手術。IB2期的患者術後數小時後流產，文獻中無隨訪數據。一般作者均不建議IB1期以上患者進行廣泛宮頸切除術。另外14例患者（2例為IA2期，12例為IB1期），在孕4-19周間完成手術，只有1例患者術中發現淋巴結轉移，該患者孕30周行剖宮產及子宮切除術，術後放療。 術後流產率較高，5例在術後0-16天流產。淋巴結陰性的13例患者隨訪9-54天，除1例無隨訪數據外，均未發現復發。但鑑於目前報道的病例數有限，很難明確保留胎兒對患者預後的影響。
妊娠合併局部晚期宮頸癌的處理對於局部晚期宮頸癌，主要的治療方式為新輔助化療（Neoadjuvant chemotherapy, NACT），或放化療。後者不能保留胎兒，如患者及家屬有保留胎兒的願望，部分研究者進行新輔助化療，分娩後再行根治性手術或放化療。
化療藥物對胎兒的影響取決於用藥時間、孕周及藥物種類和劑量。孕13周後除中樞神經系統及性腺外大部分器官已發育完成，化療胎兒畸形率下降，但可增加非畸形病率，造成胎兒生長受限、低出生體重、短暫骨髓抑制及中樞神經系統影響等，對新生兒的遠期影響等需要進一步研究。由於新生兒尤其早產兒肝腎功能尚未完全發育成熟，代謝排洩藥物的能力有限，因此化療藥物的應用應在分娩前2-3周結束，以減少新生兒體內化療藥物殘留，還可避免由於骨髓抑制、中性粒細胞減少造成的新生兒感染[25]。此外，化療期間應禁止哺乳。
綜上所述：由於妊娠合併宮頸癌的特殊性，診斷和篩查應採取積極的態度，主張妊娠期常規行細胞學檢查，必要時陰道鏡檢查以提高產前診斷率，妊娠合併宮頸癌的處理要綜合考慮各項因素，結合臨床分期、病灶大小、妊娠週數、孕婦身體狀況及對生育的渴望及醫療條件等制定個性化的治療方案，儘量取得滿意的結局。如為宮頸上皮內瘤變，無浸潤性宮頸癌，妊娠期不需治療，可等待產後再處理。IA1期可行陰道分娩，產後行子宮全切。IA2、IB1期患者如有強烈的保留胎兒的願望，且無高危因素，可以根據孕周選擇延遲治療，或行保留子宮和胎兒的廣泛宮頸切除術。但鑑於目前報道的病例數有限，很難明確保留胎兒對患者預後的影響，還有待於今後大樣本的研究。對於局部晚期的宮頸癌合併妊娠處理有爭議，可以終止妊娠後行放化療，也可以嘗試保留妊娠行新輔助化療，具體方案根據腫瘤的大小、影像學發現、胎兒孕周和病人的願望。但新輔助化療和延期治療的患者預後較差，選擇需慎重。
