肩周炎如何診斷、分型、分期、分度和治療？

　　【定義】
　　肩關節周圍炎， 簡稱肩周炎（frozen shoulder）, 是指因肩關節及其周圍的肌腱、韌帶、腱鞘、滑囊等軟組織退行性、炎症性病變而引起的以肩部疼痛和功能障礙為主症的一類疾病。又稱“粘連性關節囊炎”、“肩凝症”或“凍結肩”等，因為其多發生在50歲左右的患者中間，故又被稱為“五十肩”。通常認為肩周炎有一定自愈傾向，但自然病史長達6個月至3年，甚至更長，平均30個月。且如不經有效治療半數以上患者將遺留不同程度的永久性肩關節活動障礙，其中10％最終發展為重度患者，嚴重影響患者正常的生活和工作。有狹義和廣義之分。狹義指凍結肩（或稱五十肩），是指中年以後突發性的肩關節疼痛及關節攣縮症，普遍具有患肩關節僵硬的特點、又稱“肩凝症”、“粘連性關節囊炎” 。廣義肩周炎是指發生於肩關節複合體的多關節、多部位的病證，包括肩峰下滑囊炎， 岡上肌腱炎，肩袖撕裂， 肱二頭肌長頭腱鞘炎， 喙突炎， 凍結肩， 肩鎖關節病變等多種疾患。近年來，隨著學科分化，尤其是運動醫學的興起，有的學者提出要廢除“肩關節周圍炎”這一名稱。但由於長期的約定俗成，大多數學者仍然習慣以“肩關節周圍炎”命名。
　　【診斷】
　　根據臨床表現和相關檢查，可以作出診斷。
　　肩部疼痛：初起時肩部呈陣發性疼痛，多數為慢性發作，以後疼痛逐漸加劇或鈍痛，或刀割樣痛，呈持續性，氣候變化或勞累後，常使疼痛加重，疼痛可向頸項及上肢（特別是肘部）擴散，當肩部偶然受到碰撞或牽拉時，常可引起撕裂樣疼痛，肩痛變天輕、夜裡重為本病一大特點，多數患者常訴夜裡痛醒，不能入睡，尤其不能側臥壓患側睡覺。
　　肩關節活動功能受限：肩關節各方向活動均可受限，表現為主被動上舉、外展及肩部旋轉受限，尤以外旋受限為顯著。日常生活中表現為梳頭、穿衣、束帶、舉臂、掏褲兜、女性系胸罩等動作均感困難。嚴重時肘關節功能也可以受影響，屈肘關節時手不能摸到對側耳朵。
　　怕冷：患者肩部怕冷，不少患者終年用棉墊包肩，即使在夏天，肩部也不敢吹風。
　　壓痛：多數患者在肩關節周圍可觸到明顯的壓痛點，壓痛點多在肱二頭肌長頭腱溝、肱骨大結節、肩峰下滑囊、喙突、岡上肌附著點、肩胛骨內角、岡下窩處等處。
　　肌肉痙攣和萎縮：三角肌、岡上肌等肩關節周圍肌肉早期可出現痙攣，晚期可發生廢用性萎縮，出現肩峰突起，上舉不便，後彎不利等典型症狀。
　　影像檢查及化驗室檢查：常規X線攝片，大多正常，有些患者可以出現大結節骨密度增高。後期部分患者可有骨質疏鬆，但無骨質破壞。有些患者可在肩峰下見到鈣化陰影。由於肩部結構複雜，常規CT掃描常難以分辨。MRI影像對軟組織反應良好，密度層次豐富，因此對肩關節盂唇、關節囊、肩袖方面的病變，顯示較滿意，是肩周炎最理想的輔助檢查方法，可明確診斷和鑑別診斷。
　　【鑑別診斷】
　　肩痛並非都是肩周炎，很多疾病都可以引起肩痛。儘管肩周炎不可怕，但是一旦誤診則會帶來很大麻煩。所以大家千萬不可麻痺大意而貽誤病情。
　　頸椎病：由於長期副伏案工作，這類人群頸椎病發生增生等退行性病變，神經受到刺激可引起肩痛，但這種疼痛多伴有頸部不適，且肩關節被動活動多正常。而肩周炎的疼痛主要在肩部，伴有肩關節的主被動活動功能障礙。
　　肺癌：肺癌可以引起肩痛，可出現在咳嗽、咯血、胸痛等症狀之前。所以肩周炎在診斷時，最起碼要拍一張肩部的X線片，以排除肺癌的肩部轉移。肺礙引起的肩痛一般比較棘手，從肩部治療多無效。因此對於久治無效的肩痛，最好能拍一張胸部平片，以初步排除肺癌。
　　膽囊炎、膽石症：膽囊炎和膽石症可引起放射性右肩痛，但除了肩痛以外，多有其它部位疼痛，患者常有反覆發作的病史可循，B超可以確診。經抗感染、解痙止痛治療可以緩解肩痛。
　　心絞痛、心肌梗死：這兩種類型的冠心病常有放射性左肩痛，但同時伴有胸口痛，且呈壓榨性或窒息性。心絞痛常因勞累或興奮誘發，休息後疼痛可緩解，含硝酸甘油有明顯效果；心梗則常在睡眠或安靜狀態下發病，常伴面色蒼白、大汗淋漓及呼吸困難等休克、心衰表現，含服硝酸甘油及休息多不能緩解。而肩周炎的的疼痛多為鈍痛或刀割樣，疼痛常為持續性，夜間較重，影響睡眠，休息及服用藥物無效。這兩種疾病常可危及生命，因此有冠心病病史者尤應當心。
　　【分型】
　　由於多種因素可以引起肩周炎，而且發生肩周炎後可以侵及肩部各種組織及結構。因此明確肩周炎的病因分型和病位分型對於診療肩周炎具有重要作用。
　　病因分型
　　由於肩周炎病因繁多，且廣義者包含了眾多疾病，故其病因分型較為困難。大致可以分為以下5型：
　　1、外傷型肩周炎
　　主要由於外傷或手術後的肩部疼痛及肩部制動引起。外傷或手術後肩關節的疼痛造成肩關節的活動減少，尤其是上肢長期靠在身旁，垂於體側。其它如心臟手術、胸外科手術、女性乳腺癌切除手術、肝膽外科手術術後疼痛。而制動主要包括肩部、上臂、前臂、腕部骨折等外傷或手術後石膏固定，甚至胸部石膏固定所引起。
　　2、退變型肩周炎
　　肩關節是人體活動範圍最大的關節，經常承受來自各方向的創傷性外力而發生退變。50歲左右多發，常突然發生，沒有明顯誘因。
　　3、風寒型肩周炎
　　有肩部受寒病史，如風扇或空調直接吹肩部、休息時窗戶未關嚴，冷風吹及肩部等。
　　4、中風型肩周炎
　　偏癱後引起，上肢固定於身旁過久，功能喪失（主被動活動均喪失），肩關節疼痛明顯。與肌力減退、運動減少有關。
　　5、糖尿病型肩周炎
　　伴發糖尿病，發病年齡小，病程長，多為雙側發病，控制血糖對功能恢復作用明顯。治療棘手，恢復較慢，是最難治的一種肩周炎。
　　病位分型
　　在肩周炎的輔助檢查中，由於MRI影像對軟組織反應良好，密度層次豐富，因此對肩關節盂唇、關節囊、肩袖方面的病變，顯示較滿意，是肩周炎最理想的輔助檢查方法。根據MRI反應的肩部病變部位及診斷意義上的相似性，可將肩周炎分為以下病位分型：
　　1、 肩關節腔病變型：主要包括凍結肩、疼痛性肩攣縮症、粘連性關節囊炎、疼痛肩以及肩關節周圍粘連症等。
　　2、 滑液囊病變型：主要包括粘連性肩峰下滑囊炎、粘連性滑液囊炎、鈣化性滑囊炎、閉塞性滑囊炎以及三角肌下滑囊炎等。
　　3、 肌腱炎及腱鞘炎型：主要包括肱二頭肌長頭腱炎、粘連性腱鞘炎、岡上肌肌腱炎、疼痛弧綜合症、鈣化性肌腱炎、退行性肌腱炎、肩袖炎等。
　　4、其他肩周病變型：肩纖維組織炎、喙突炎、退行性肩關節炎等。
　　【分期】
　　肩周炎主要症狀為逐漸加重的肩部疼痛及肩關節活動障礙。疼痛主要位於肩前外側，疼痛可放射到上臂和手，夜間疼痛有時較重，嚴重者甚至可以影響睡眠。肩關節各個方向活動均受限，但以外展、外旋、後伸障礙最顯著，如：不能梳頭、穿衣等。過去習慣將肩周炎分為“疼痛期”、“僵硬期”和“融凍期”三期。實際臨床中還存在著“潛存期”。
　　疼痛期
　　患者通常出現漸進性的彌散性肩關節疼痛，這個過程可能持續2.5～9個月。疼痛經常在夜間加重，並且在患側臥位、肩關節受壓時，症狀更加明顯。一旦患者使用患肢減少，疼痛就導致肩關節僵硬。
　　僵硬期
　　患者為了使疼痛減輕，常限制肩關節的活動，這就預示著僵硬期的開始。這一節段通常持續4～12個月。患者主訴在日常生活中活動受限。男性在取錢包、女性在系文胸時出現困難。當肩關節僵硬進一步發展後，則肩關節活動嚴重受限，梳頭、穿衣服等活動受到限制，同時產生持續性鈍痛（尤其在夜間），並常在肩關節達到或接近其新的活動範圍極限點時出現銳痛。
　　融凍期
　　這一期持續5～26個月，隨著肩關節活動度的增加，疼痛將減輕。不經治療（不是善意的忽視），絕大多數肩關節的活動可逐漸恢復，但可能永遠也無法恢復到客觀上正常的狀態，儘管大多數患者主觀上感覺已接近正常，這主要是由於患者日常活動的代償或調整。
　　潛存期
　　此時經代償調節，急性炎症已經消退，故疼痛和肌力已近正常。但可有長期的患肩活動度低於對側正常肩關節這一殘留症狀。因修復不完全，如果遇到過度幅度活動或過度負荷、過度牽拉，或病毒感染時又引發疼痛（激痛）。多見於未經治療或者治療不得當的患者，而徹底治療的患者多不會有潛存期。
　　典型的肩周炎四個階段可能不全出現，也可以不按照上述各階段的先後順序出現。
　　【分度】
　　正確的分度是選擇治療方法的前提。根據疼痛及肩關節功能受限情況可將其分為以下三度：
　　輕度：上舉135o以上，外展70o以上，後挽摸棘（以中指尖摸到處為準）第3腰椎棘突以上，生活基本自理，疼痛、壓痛、夜痛均（+）。
　　中度：上舉90o～135o，外展60o～70o，後挽摸棘達腰3棘突以下、髂臀部以上，諸痛均（+++）。
　　重度：上舉90o以下，外展6Oo以下，後挽摸棘困難，患手只能摸到患側髂臀部，不能自理洗臉、穿衣等，諸痛（+++或++）。
　　【治療】
　　明辨症狀，積極治療
　　肩周炎是一種多因素造成的多部位病變。常發生於40~75歲，以50歲左右多見；常緩慢發病，持續性疼痛，夜間加重，影響睡眠；患肩功能障礙，表現為主被動上舉、外展及肩部旋轉受限，尤以外旋受限為著；日常生活動作受限，如梳頭、穿衣、束帶、舉臂、掏褲兜、女性系胸罩等動作均感困難。過去認為肩周炎有一定自愈傾向，將其自然病程分為疼痛期、僵硬期、融凍期三期。近年來研究發現其自然病史長（可達3年以上）。且如不經有效治療半數以上患者將遺留不同程度的永久性肩關節活動障礙，其中10％最終發展為重度患者，且存在潛存期。在遇到過度活動或病毒感染時又會發作，嚴重影響患者正常的生活和工作。因此，一旦確診肩周炎要積極正確治療。
　　針對病位，選擇不同治療手段
　　肩周炎的發病部位可以在肩關節腔，也可以在滑液囊，還可以在肌腱及腱鞘。對於造影或MRI顯示關節腔變小者，可採用關節腔液壓擴張治療；而對於MRI表現為關節腔積液者，則可以採用銀質針行肩前穴透刺肩貞穴，進入肩關節腔，進行“粗針重刺”、“長針深刺”，在鬆解粘連、內引流積液的同時，再配合針柄溫針灸，以起到良好止痛作用；對於滑液囊的病變，則可行針刀鬆解；對於肌腱和腱鞘的病變，則可以進行中藥外治、理療等局部治療；對於合併肩袖撕裂者，則可以在行肩關節鏡鬆解的同時進行肩袖修補。由於肩關節鏡存在盲區，在鬆解過程中會有遺漏，故在行關節鏡鬆解的同時，一定要配合手法進行徹底鬆解。對於頸椎病引起的肩痛，在頸椎病治癒後，肩部症狀一般都會消失，不會有後遺症狀。值得注意的是，糖尿病型肩周炎是肩周炎中最難治療的一種類型，在治療時一定要控制血糖。只有在血糖控制後，治療才能取得效果。
　　結合分度，採用不同治療方案
　　疼痛和功能障礙是肩周炎的兩大症狀，根據疼痛和肩關節功能障礙程度，肩周炎可以分為輕度、中度和重度。肩周炎治療的目的在於鬆解粘連，去除疼痛，最終恢復肩關節功能。對於輕度患者的治療，應以功能鍛鍊為主；而中、重度患者，則要進行關節粘連鬆解。中度患者，在進行手法鬆解時，可以配合局麻，以減輕鬆解操作中的疼痛；而對於重度患者，在行手法鬆解時，則應行臂叢麻醉或靜脈全麻放鬆肌肉，以調高療效和減少鬆解中的併發症。