腰突症的診療誤區是甚麼？

　　椎間盤突出症乃是當今世界最為熱門的疾病之一，也是我國現在最時髦和最引人注目的一個病。本來是外科病，可是神經科、理療科、整脊或按摩科、鎮痛或麻醉科等醫界各科也都蜂擁而上，異彩紛呈，成為各種醫療觀點爭論最大的一個病。“有意栽花花不開，無心插柳柳成蔭”。本文擬對椎間盤突出症的現代診斷和手術治療問題提出一些反思，並認為中醫傳統療法值得重視，
　　“椎間盤王朝”是怎樣形成、發展和衰落的？
　　美國外科學家Michael E.Debakey 曾指出：美國現代外科經歷了三個“R”，即從“切除”（resection）到“修復”（repair），再到“替代”（replacement）。能夠反映這個外科學發展光輝歷程的首屈一指就應該是對椎間盤突出症的診斷和手術治療了！《外科學簡史》曰：“1932年12月31日Barr與Philip Wilson首次為一例術前就診斷為‘椎間盤破裂’的患者施行了手術，1933年9月30日他們將觀察的結果在新英格蘭外科學會上作了報告，從此開始了‘椎間盤時代’。”[1] 1934年Mixter WJ和Barr JS將19例歸因於椎間盤髓核突出的腰背痛病人予以手術證實並命名為“椎間盤破裂症”[2]。Mixter提出：“如果沒有眾多學者在神經外科學、病理學、神經病學和骨科學等諸多方面研究的成果，要集中注意力於椎間盤的損傷及其作為主要的脊柱疾病是不可能的”。這一在醫學上的“貢獻”，被後人譽為開創了所謂的“椎間盤王朝”（dynasty of the disc）。
　　回顧西醫腰腿痛史：“自古以來坐骨神經痛就與人們相伴，但下腰痛尚未能引起足夠重視，因此，《聖經》中未曾提及。1764年一位名叫Domenico Cotugno 的醫生對坐骨神經痛給予了經典的描述……”[1]。又據報道：“在第一次世界大戰期間腰背痛也是一個少見的病”[3]。
　　“直到上世紀70年代後半葉，腰背痛病人大多經常還到內科診室就醫， 且不太受歡迎，謂之“鬧腰（妖）”。而與椎間盤突出有關的坐骨神經痛只有確診後才敢進行外科手術，任何其他腰背疾患則大多避而不問。通常腰腿痛病人都被推給整脊或按摩醫生處理，其他科室似乎沒有人對他們有濃厚的興趣。醫生在腰腿痛方面不感興趣，而在脊柱臨床實踐中確實也沒有多少科學基礎。直到80年代隨著先進的影像學技術出現、新式脊柱外科技術以及專業脊柱外科醫師的培訓熱潮興起。，脊柱業才開始繁榮起來。過去作為許多醫生負擔的腰腿痛病人現在成了發財致富的“金礦”（gold mine.），脊柱協會會員猛增，手術率抵達頂峰，有些地方的增長率達110％以上……而手術不成功突然又變成一個醫學難題，好象本身又成為一個新病――手術失敗綜合症”[4]。
　　可見“椎間盤王朝”從創建到登峰造極和走下坡路亦有一段過程。
　　椎間盤突出是否以手術治療最好？
　　經過70餘年的臨床實踐，對美國開創的這一“椎間盤王朝”又當如何評價呢？
　　隨著X 線造影、CT和MRI等影象學的不斷髮展，越來越多的報道表明：無症狀的人群也有椎間盤突出。據國外資料：用CT檢查無症狀志願者的腰椎，其35.4％有椎間盤突出；用MRI檢查無症狀志願者的腰椎，40歲以下者突出佔17％,40-59歲者佔22％,60歲以上者佔36％。年歲最老的一組，21％有椎管狹窄而無症狀[5]。這僅僅是檢查腰椎一個部位，如果檢查整個脊椎，則可能比率更高。所以美國《骨科學》將無症狀或症狀與突出水平不一致的椎間盤突出均列為手術禁忌症（operation should not be done if no pain is present）[6]。
　　有坐骨神經痛症狀也不要緊，其自然史表明多能自愈The natural history of sciatica is predominantly that of spontaneous improvement。據Hakelius研究，僅用支具和休息治療，38％的病人1個月以內即好轉；2個月好轉佔52％，3個月則73％好轉。又研究報告（Natural history of lumbar disc hernia with radicular leg pain: Spontaneous MRI changes of the herniated mass and correlation with clinical outcome journal of orthopaedic surgery,jun 2001）：其42位病人在症狀發作後保守治療3-12月用MRI掃描，有37位（88％）的突出疝塊能有效地回覆50％以上（37 out of 42 patients （88 ％） showed effective （>50％） reduction of the herniated mass on MRI 3-12 months after the onset of symptoms）。又據Saal 和Saal報告：：90％以上伴神經根病變的椎間盤突出患者用非手術療法均可獲得成功[6]。“我確信：在最低限度的侵入技術研究領域內經過不斷努力一定能找到無損性修復椎間盤的療法I believe continued efforts in the area of minimally invasive techniques and nondestructive reparative therapies must be sought”。而早在1986年美國新英格蘭雜誌即謂：“在過去30年，診斷醫師的自信、外科醫師的熱情以及公費補償的正當性均已大大減少。幾乎所有侷限性腰背痛的原因都是不確定的，包括椎間盤突出等在內的許多異常病理表現在無症狀者的脊柱內都頗為常見，將一次腰背痛的發作歸因於一種特別的解剖異常，其確實性也不夠有力（tenuous）。只是因為侷限性腰背痛中有馬尾綜合症和明顯的輕癱急需看外科，否則就不應該將侷限性腰背痛視為外科疾病。80％以上的病人在2周之內均可以痊癒或明顯好轉，其他患者之大多數如果能受到積極鼓勵或遵守適當的醫囑，不久亦將轉愈[3]”。顯然這是對過分強調手術治療椎間盤突出症者的有力鞭笞，也即對“椎間盤王朝”敲響了喪鐘！
　　脊柱乃健康之本。椎間盤是脊柱的組成部分，有助於吸收壓力和將應力傳遞到脊柱help absorb stress and strain transmitted to the vertebral column等重要生理功能。因為生活勞碌，日積月累，天長日久，引起椎間盤有點損傷或突出，甚或有些腰腿痛症狀，都屬正常現象，無須緊張， 如果因為一點突出便把整個椎間盤“切”、“修”或換成“人工椎間盤”，破壞脊柱的穩定性，猶如打開潘多拉盒子（pandora｀s box）[注：《希臘神話》宙斯讓潘多拉帶給厄庇墨透斯的一隻盒子。潘多拉擅自把它打開，裡面裝的各種禍患一齊飛出。現轉義指一切災禍的來源]，那就得不償失，從此就會給病人帶來無窮的禍患。現代影象學的發展，診斷“椎間盤突出”者越來越多，因此對其必須有一個清醒的認識。
　　美國治療椎間盤突出症的技術是否就很高明？
　　“今天，照亮人類世界的有兩樣東西，那就是天上的太陽和地上的美國”（ 王澄）。當今中國對美國文明盲目頂禮膜拜的何止一個張功耀！
　　當前國內關於椎間盤突出症的診斷和治療，可謂問題多多，醫患糾紛或事故也屢見不鮮。有些人一旦診斷有“椎間盤突出”就非常緊張，以為是患了“不死的癌症”，東奔西跑亂求醫。有人經保守治療症狀已完全消失，可是CT複查仍有“突出”，便認為“無效”，錯誤地認為：只有“手術摘除髓核”那才是“根治”、沒有症狀也願挨一刀！“美國的設備”、“美國的技術”！有些醫療單位利用病人對椎間盤功能的無知，在“椎間盤突出”這一點上大作甚麼“啥法治椎間盤突出最好”的廣告，公然無視椎間盤突出症絕大多數可以自愈的事實，把破壞椎間盤組織的微創療法鼓吹為最好的治療方法：“通電後經過低溫消融，髓核汽化吸收、冷卻固縮”“目前應為首選”！或“以臭氧髓核消融術為例，採用細針穿刺到椎間盤內，注射少量臭氧氣體使髓核組織脫水萎縮，達到使椎間盤減壓的目的”！聲稱：“醫院在治療頸、腰椎間盤突出方面，已形成了‘保守、微創、開放’系列化服務，涵蓋了溶核、切吸、臭氧（O3）、椎間盤鏡、二重疊、三重疊……治療方案”，把破壞正常的椎間盤髓核組織當成首務，而且，這種“專治椎間盤突出的分院”還是“醫療保險及中國平安保險定點醫院”， “ 該技術從2006年6月1日起列入甲類單病種結算項目（醫保報銷）”，這醫保部門豈非是在助紂為虐？如果推而廣之普及到全國於國於民有何後果？
　　那麼美國專家又是如何看待手術呢？美國Michael E Goldsmith博士曰：“脊柱外科領域中，腰椎術後持續疼痛或疼痛復發是一個頗具挑戰性的課題。……現在，大約有15％的下背部手術患者經過初次手術後症狀沒有完全緩解，這使得脊柱翻修術逐年增加。雖然85％的患者於初次手術後症狀改善，而二次手術後的緩解率僅為50％，每次相繼手術的改善率更是持續下降。這些數字說明了避免不必要手術的重要性。”[7]就椎間盤手術而言，現在即使在美國，手術的指徵也要求很嚴。許多骨科醫生已逐步習慣於在常規的指導方針（guideline），即AAOS/北美脊柱協會關於下腰痛的診斷與治療列表下進行治療[8]。美國《SPINE》雜誌提出：“脊柱協會必須立定足跟。由NASS領導的脊柱協會必須應用其知識、經驗和脊柱協會積累的資源建立新的脊柱醫療模式。新模式必須建立在保證質量和能有效地救助病人之上。不必要的外科手術必須限制，要減少併發症和限制再手術率。……依餘之見，新脊柱醫療模式應該聘用特別培訓的非手術專家作為肌肉骨骼系統疾病診治的看門人（gatekeeper）。該醫療體系建議：對於肌肉骨骼系統疾病的初級醫療要先找非手術專家，他們會處理好病人；經專業訓練和有經驗的脊柱外科醫師只有在有外科手術指徵時才看病人，並由非手術專家來決定。非手術專家可以是特別培訓的理療醫師、矯形外科醫師、神經外科醫生、神經病專科醫生或風溼病醫生。這個單獨的特別有掌管樞紐作用的訓練是絕對必要的”[4]。
　　凱博文博士在其《談病說痛――人類的受苦經驗與痊癒之道》一書介紹一位美國警官霍華？哈里士患腰背痛的痛苦經歷：“他看過幾打醫生，幾乎每一科都看過：骨科醫生、神經外科醫生、神經科醫生、麻醉科醫生見太太專家、內科醫生、家庭科醫生、康復專家……其他衛生專業人員：開業的護士、康復治療師、針灸師、醫療催眠師，以及生物反饋療法、靜坐、行為醫學、按摩、水療方面的專家。他上過疼痛診所、疼痛教室和疼痛聚會，他讀過腰背痛方面的醫學與自助書籍。哈里士警官在脊柱上動過四次大手術，且每次都有更壞的感覺，正擔心害怕地打算做第五次手術”。結果因腰背痛而搞得“整個生活就是疼痛”。……
　　開始治療不當，遺留禍患無窮也！
　　怎樣看待“椎間盤突出壓迫神經根”？
　　因為CT或MRI檢查報告經常有“椎間盤突出壓迫神經根”、“壓迫硬膜囊”或“壓迫脊髓”等診斷，所以就有許多醫患者把“椎間盤壓迫”當成主要問題。其實，這種“壓迫機制”只是一種學說而已。很早以前就有人提出懷疑，如屍體解剖，有些死者的椎間盤突出、後突程度較大，但生前卻從來無有腰腿痛病史（Fernstr?nm）。還有人提出一些其他不同的學說：如Wall（1974）根據閘門控制學說認為“腰椎間盤突出引起疼痛的原理至今一無所知。”Rothman（1977）提出“化學刺激物質是神經根疼痛的一個主要的發病機制，正常神經根受壓時不發生疼痛而只是感覺異常；只有炎性神經根受壓時才會引起疼痛”。Mashall（1977）提出化學神經根炎學說。Gertzbein（1977）又提出自身免疫學說等。我國學者宣蟄人氏根據自己50多年的臨床實踐，提出一種新理論和新療法：“創用了軟組織無菌性炎症致痛學說取代傳統的機械壓迫致痛謬論，在診斷上無視非疼痛因素的腰椎間盤突出物之存在，而以椎管外軟組織損害性腰腿痛或椎管內外混合型軟組織損害性腰腿痛取代傳統的‘腰椎間盤突出症’之錯誤診斷；在治療上以定型的腰臀部等椎管外軟組織鬆解術或結合腰骶部椎管內（外）軟組織鬆解術手術取代背離客觀實際的‘腰椎間盤切除手術’”[10]。從理論到實踐對“椎間盤壓迫神經根”學說作出了大膽的批判。
　　“壓迫說”歸因於椎間盤突出，主張手術切除椎間盤；“炎症說”歸因於神經根炎而主張封閉和用消炎藥。事實上有許多外傷不治療、單憑休息也可以自愈。基於這種常識，在美國多認為“椎間盤突出壓迫神經根引起的症狀往往對保守治療效果好，僅某些情況才需要手術Nerve root compression resulting from herniated disks often responds to conservative therapy. In certain cases ,surgery may be needed.”其依賴臥床休息、住院、藥物和手術以構成美國的正統醫療模式，約佔脊柱病市場份額60％；另外一種非正統模式是整脊，佔40％，整脊病人滿意率統計記分雖高，可是在身體復康和經濟後果方面還不太可靠[4]。那麼有沒有一種療法既能愈椎間盤之傷又可以消神經根之炎性水腫從而迅速解除病人之痛苦呢？