產前胎兒如何監護？

　　產前胎兒監護可預防胎死宮內，主要監測手段是胎心監護，同時參考適時超聲和臍動脈多普勒流速評估胎兒宮內狀況。臨床上產前胎兒監護技術包括胎動、宮縮應激試驗、無應激試驗、生物物理評分以及臍動脈多普勒流速。
　　母胎運動評估
　　胎動減少預示著胎死宮內的發生，部分病例出現在胎動減少後的幾天內。這一徵象提示母親自數胎動（胎兒踢腿的次數）可作為產前胎兒監護的一種手段。雖然多種計數胎動的方案應用於臨床，但是尚未確定理想的胎動計數和胎動間隔。一種監測方法是孕婦左側臥位計數準確的胎動數，2小時內準確計數的胎動數達到10次即為滿意的胎動。一但連續監測到10次胎動就停止計數，連續10次胎動的平均間隔是20.9（±18.1）分鐘；另一種監測方法是一週3次，每次計數1小時胎動，如果胎動次數等於或超過孕婦既往的胎動計數基數認為是可靠的。因此，無論採用何種胎動計數方法，如果無法確定準確的胎動數，建議進一步胎兒評估。
　　宮縮應激試驗
　　是宮縮情況下胎心率變化，理論基礎是宮縮會引起胎兒短暫的缺氧。滿意的子宮收縮模式是10分鐘至少3次宮縮，每次宮縮持續40秒。如果孕婦有滿意的自主宮縮，無需誘導宮縮，如果宮縮頻率10分鐘小於3次，或持續時間短於40秒，可通過刺激乳頭或靜脈縮宮素誘導宮縮。
　　結果分類如下
　　陰性：無晚期減速或明顯的變異減速；
　　陽性：50％以上的宮縮後出現晚期減速（即使宮縮頻率10分鐘小於3次）；
　　高度可疑陽性：間斷出現的晚期減速或明顯的變異減速；
　　可疑陽性：每2分鐘或更頻繁的宮縮期間出現胎心減速，或每次胎心減速持續90秒以上；
　　不滿意的CST：10分鐘小於3次宮縮或不明確的宮縮。
　　孕37周前行CST是監測胎心反應的安全有效的方法，CST的禁忌症同時也是陰道分娩的禁忌症。
　　無應激試驗
　　的理論基礎是在沒有酸中毒或神經受壓的情況下胎心率隨胎動加速。胎心率變化是胎兒正常自主活動的良好徵象。反應性消失大多數情況下與胎兒睡眠週期相關，但是也可能是中樞神經系統受抑制，如胎兒酸中毒引起。無應激試驗分為反應型和無反應型：反應型NST或正常NST的常用定義是：20分鐘內出現2次或2次以上胎心加速。無反應型NST是指超過40分鐘沒有滿意的胎心加速。孕32周後行NST有更好的預測價值。NST可能有50％的幾率出現變異減速，如果變異減速不是反覆出現且持續時間短於30秒，則不會出現胎兒併發症或無需產科干預。反覆出現的變異減速（20分鐘出現3次）即使是輕度，也會增加剖宮產術終止妊娠的風險。NST中減速持續1分鐘以上，剖宮產術及胎死宮內的風險顯著增加。這種情況下，綜合考慮潛在的利弊風險決定終止妊娠。
　　生物物理評分
　　胎兒生物物理評分：無應激試驗聯合適時超聲檢查的四項觀察指標，共有5部分。包括無應激試驗NST、胎兒呼吸運動、胎兒運動、胎兒張力和羊水深度。每一項評分2分或0分，8分或10分為正常，6分是可疑，4分以下異常。無論總分多少，羊水過少（羊水最深直徑小於
　　）應該進一步評估。雖然羊水過少可依據羊水最深直徑小於2 cm或羊水指數小於5 cm，但是RCT的數據支持以羊水最深直徑小於2 cm診斷羊水過少。
　　臍動脈血流多普勒流速
　　臍動脈血流多普勒流速作為一種無創檢查技術用於胎兒生長受限的產前監護，因為正常發育的胎兒與生長受限胎兒的臍動脈血流速度波形不同。正常發育胎兒的臍動脈以舒張期高速血流為特徵，而生長受限胎兒的臍動脈舒張期血流速度減低。部分嚴重的胎兒生長受限者臍動脈舒張期血流消失甚至逆流。這種情況下，圍產期死亡率顯著增加。
　　臨床思考及處理
　　如何保證正常產前胎兒監護結果的可靠性
　　多數情況下，正常的胎兒監護結果高度可信，假陰性率低。RCT的數據顯示NST的陰性預測值是99.8％，CST、BPP的陰性預測值是99.9％。胎兒臍動脈血流速度測定是宮內生長受限者產前監護的主要監測手段，陰性預測值達100％。這些試驗的假陰性率的高低取決於母體臨床狀況急速惡化過程中的恰當反應。這些監測手段不能預測母胎狀況急劇變化所致的死產，如胎盤早剝和臍帶扭轉。此外，正常的產前監護結果不能代替產時胎兒監護。
　　有無證據表明產前胎兒監護可降低胎兒死亡風險或改善圍產兒結局
　　有關產前胎兒監護意義的證據依情況而定，證據主要來源於產前胎兒監護的結果與胎兒死亡率密切相關。目前尚無來自RCT的高質量證據證明產前胎兒監護降低胎兒死亡風險，儘管如此，產前胎兒監護仍在發達國家廣泛應用於臨床中。
　　產前胎兒監護的指徵
　　母親狀況：
　　1、糖尿病
　　2、高血壓疾病
　　3、系統性紅斑狼瘡
　　4、慢性腎病
　　5、抗磷脂抗體綜合徵
　　6、甲亢（控制不滿意）
　　7、血紅蛋白病（鐮狀細胞-地中海貧血）
　　8、紫紺性心臟病
　　妊娠相關疾病：
　　1、妊娠期高血壓疾病
　　2、子癇前期
　　3、胎動減少
　　4、妊娠期糖尿病（控制不滿意或藥物治療）
　　5、羊水過少
　　6、胎兒宮內生長受限
　　7、晚期或過期妊娠
　　8、同種免疫病
　　9、前次胎死宮內（原因不明或再次出現的高危因素）
　　10、單絨毛膜多臺妊娠（胎兒生長顯著差異）
　　何時開始行產前胎兒監護
　　妊娠過程中何時開始產前胎兒監護取決於多種因素，包括新生兒生存後的預後、胎死宮內的風險、母親疾病的嚴重性以及因監護假陽性結果行醫源性終止妊娠後早產兒潛在併發症的風險。基於理論模式和大量臨床試驗，建議孕32周後開始行產前胎兒監護，這對於大多數孕婦也是合適的。然而，對於多種合併症，尤其是極為複雜高危的孕婦（如：慢性高血壓合併胎兒宮內生長受限），產前監護可開始於終止妊娠胎兒可存活的孕周。
　　產前胎兒監護的頻率
　　目前尚無大量臨床試驗指導產前胎兒監護的頻率，因此，產前胎兒監護的頻率尚無定論，結合臨床判斷，採用個體化原則。對於大多數胎兒宮內生長受限，每3-4週一次系列超聲檢查即可充分評估胎兒狀況；不建議小於2周的頻率行超聲檢查，因為超聲檢查的系統誤差會干擾正確的評估。一但母胎狀況發生顯著變化，則需進一步評估。
　　異常的產前胎兒監護應如何處理
　　應該綜合考慮臨床情況分析產前胎兒監護的異常結果。母體的急性狀況（如：糖尿病酮症酸中毒或肺炎導致的低氧血癥）可導致胎兒監護結果異常，隨著母體病情的好轉，監護結果會正常。這種情況下，糾正母體狀況，重新監護胎兒狀況是最佳處理方式。
　　因為產前胎兒監護的假陽性率高、低的陽性預測值，異常的監護結果常需進一步監護或結合孕周、母胎情況考慮終止妊娠。通常採用多種胎兒監護方法達到很好的陰性預測價值，避免單一監護方法結果的異常所致的不必要的終止妊娠。
　　母親主訴胎動減少，應行NST、CST、BPP進一步評估。NST結果異常，通常需進一步行CST或BPP。BPP評分6分，可疑陽性，需進一步評估，或結合孕週考慮終止妊娠。如果孕周超過37周，
　　分應進一步評估或考慮終止妊娠，反之，24小時重複BPP。BPP4分通常是終止妊娠的指徵，即使孕周小於32周，處理應個體化，進一步監護是合理選擇。大多數情況下，BPP小於4分是要終止妊娠的。如果無終止妊娠計劃（如孕周小於32周），不建議行產前胎兒監護，因為監護結果不影響處理。
　　羊水過少是否影響分娩決定
　　羊水過少的定義是根據超聲測量羊水最深池的深度小於2 cm或羊水指數小於RCT的數據表明與羊水指數相比，羊水最深池深度診斷羊水過少可減少不必要的產科干預而不增加不良圍產結局。
　　如何處理羊水過少，取決於多種因素，包括孕周、母胎狀況。專家認為單純持續羊水過少（羊水最深池的深度小於孕36-37周可終止妊娠。孕周不足36周，且胎膜完整的羊水過少，結合孕周及母胎狀況個體化治療，決定是繼續維持妊娠還是終止妊娠。如果不打算終止妊娠，隨診羊水量、NST和胎兒生長情況。
　　臍動脈及其他多普勒血流速度研究的意義
　　宮內生長受限的胎兒，臍動脈血流速度測量聯合NST、BPP監測可改善預後。其他胎兒動脈超聲監測，如大腦中動脈阻力指數可同時評估宮內生長受限的胎兒狀況。然而，這些血流指數的測定並未改善圍產兒預後，所以這些測量指標的臨床意義尚未確定。
　　孕婦需每天監測胎動嗎
　　大量研究表明胎動減少與圍產兒不良結局的風險增加相關。雖然計數胎動是監測胎兒狀況的一種經濟方便的方法，但是其預防死產的有效性尚不確定。甚至胎動計數是否有助於建立規律的產前胎兒監護的意義也不確定。RCT的數據表明增加產前監護的次數並不增加產科干預的幾率。雖然不是所有的孕婦必須每天監測胎動，但是如果孕婦自己感覺到胎動明顯減少，應該告知孕婦積極與產科醫師聯繫，行進一步胎兒監測。
　　結論
　　級證據
　　1、與羊水指數相比，羊水最深池深度診斷羊水過少可減少不必要的產科干預而不增加不良圍產結局。
　　2、宮內生長受限的胎兒，臍動脈血流速度測量聯合NST、BPP監測可改善預後。
　　證據
　　3、NST結果異常，通常需進一步行CST或BPP。
　　證據
　　1、對於多種合併症，尤其是極為複雜高危的孕婦（如：慢性高血壓合併胎兒宮內生長受限），產前監護可開始於終止妊娠胎兒可存活的孕周。
　　2、無產科禁忌症的情況下，產前胎兒監護異常的孕婦可實施引產術，產時密切監測胎心率及宮縮情況。
　　3、單純持續羊水過少（羊水最深池的深度小於孕36-37周可終止妊娠）。孕周不足36周，且胎膜完整的羊水過少，結合孕周及母胎狀況個體化治療，決定是繼續維持妊娠還是終止妊娠。如果不打算終止妊娠，隨診羊水量、NST和胎兒生長情況。