二尖瓣關閉不全要分類治療嗎

　　一、急性二尖瓣關閉不全治療目的是降低左房壓，增加心排血量和糾正病因。
　　內科治療一般為術前過渡措施，儘可能在床旁Swan-Ganz導管血流動力學監測指導下進行。靜滴硝普鈉通過擴張小動靜脈，降低心臟前後負荷，減輕肺淤血，減少反流，增加心排血量。靜注利尿劑可降低前負荷。藥物治療無效，可採用主動脈內球囊反搏術。這種機械方法可降低收縮期的動脈壓和左室壓力，促進前向流量而減少反流，增加舒張期主動脈壓和改善左室收縮力。外科治療為根本措施，視病因、病變性質、反流程度和對藥物治療的反應，採取緊急、擇期或選擇性手術（人工瓣置換術或修復術）。部分患者經藥物治療後症狀可基本控制，進入慢性代償期。
　　二、 慢性二尖瓣關閉不全
　　（一） 內科治療
　　1、預防感染性心內膜炎；風溼病患者需預防風溼活動。
　　2、無症狀、心功能正常者無需特殊治療，但應定期隨訪。
　　3、心房顫動的處理，除因心房顫動導致心功能顯著惡化的少數情況需恢復竇性心律外，多數只需滿意控制心室率。慢性心房顫動，有體循環栓塞史、超聲檢查見左心房血栓者，應長期抗凝治療。
　　4、心力衰竭者，應限制鈉鹽攝入，藥物治療：
　　（1）強心劑 在二尖瓣關閉不全病人中，使用地高辛等強心劑比較重要，特別是有心房纖顫伴快速心室率者。洋地黃類藥物既可減慢心室率，又可增強心肌收縮力，能起到增加前向搏出量和緩解臨床症狀的療效。
　　（2）利尿劑 對竇性心律而有心臟增大者尤為適用，可改善肺淤血的症狀。
　　（3）動脈血管擴張劑 此類藥物能減輕心臟後負荷，使前向搏出量增加，反流容積減少，從而降低左房壓力。此外，心腔容積的減少，還可縮小二尖瓣環和反流口大小。可用血管緊張素轉換酶抑制劑或肼苯噠嗪等藥物降低後負荷，這可改善慢性嚴重二尖瓣關閉不全病人的臨床狀態達幾個月甚至幾年。
　　（二） 外科治療
　　1、適應症與手術時機的選擇
　　急性或慢性中重度二尖瓣反流的病人，最終都需要外科治療，關鍵在於外科治療的時機。如果一直等到因伴有左心收縮功能減退和重度肺動脈高壓的左心衰竭而出現顯著症狀時才選擇外科治療，術後往往症狀不能得到明顯的緩解且左室功能仍然不能改善。在器質性二尖瓣反流病人，外科適應症已朝向較早實施外科干預的方向發展，這樣可以改善預後。現在廣泛認可的觀點是，一些無症狀的亞組病人也應考慮外科治療。外科適應症的選擇應該個體化，但可大致歸納為三個方面。
　　第一，傳統的適應症 有嚴重症狀（心功能NYHA分級Ⅲ或Ⅳ級）的病人，即使這些症狀是暫時的或藥物治療可以改善的。這些病人可以獲益於術後心功能的顯著改善，但也顯示出有獨立於其他基礎因素的術後過高的死亡率。
　　第二，近來的適應症 沒有或僅有輕微症狀（NYHA心功能分級Ⅰ級或Ⅱ級）但有明顯左室功能異常：左室射血分數降低（LVEF＜60％），左室收縮末內徑增大（LVESD＞45mm），左室收縮末容量指數增加（LVESVI＞50ml/m2），肺動脈收縮壓＞50mmHg的病人。在這些病人中，容量負荷過重的改善能夠防止心肌情況的進一步惡化，但明顯左室功能異常伴隨獨立於其他基礎因素的過高術後死亡率。
　　第三，早期的適應症 是指那些有嚴重二尖瓣反流、無或有輕微症狀（心功能NYHA分級Ⅰ或Ⅱ級）、沒有左室功能不全徵象（左室EF＞60％）的病人。這種適應症的理由如下：繼發於容量負荷過重的左室功能異常具有危險性，這種左室功能異常意味著不良的預後但又沒有簡單、精確和敏感的方法進行檢測；在保守治療的情況下死亡率顯著升高，特別是猝死的危險性相對較高；對於嚴重的二尖瓣反流病人來說，幾乎最終難免手術；外科技術的發展可以提供更多的徹底治癒；這些病人可期待手術的最好結果，特別是在急性期過後，其生存率與總人群的生存率相同。依我們的觀點，在這個亞組中，外科手術是一個理性的選擇，但仍有待於廣泛討論。在這些病人，術前應使用多種無創傷性的檢查手段系統地進行二尖瓣反流定量，以客觀地決定二尖瓣反流的程度，確認手術的正當依據。
　　2、 術前心導管和心血管造影檢查
　　由於心臟彩超心動圖及冠狀動脈CTA等技術的飛速發展，對於單純二尖瓣病變的患者，手術前很少需要行心導管檢查和心血管造影檢查，明顯降低了醫療費用、減輕了對患者的損傷、縮短了住院時間。對於長期慢性二尖瓣關閉不全患者，其左心顯著擴大、左心功能明顯減退、肺動脈壓較高的患者，心導管檢查有助於確定和評價其瓣膜病變、肺動脈高壓的嚴重程度及心臟功能狀況，從而評價手術風險和遠期療效。對於冠狀動脈CTA檢查提示需要冠狀動脈旁路移植的患者，應該進一步行冠狀動脈造影檢查。
　　3、手術方法
　　（1）瓣膜修補術 如瓣膜損壞較輕，瓣葉無鈣化，瓣環有擴大，但瓣下腱索無嚴重增厚者可行瓣膜修補術，如二尖瓣脫垂、腱索斷裂、乳頭肌斷裂的病人可採用修補術。瓣膜修復術死亡率低，能獲得長期臨床改善，作用持久，術後發生感染性心內膜炎和血栓栓塞少，不需長期抗凝（併發慢性房顫者除外），且左室功能恢復較好（這可能歸功於腱索和乳頭肌的保留）。手術死亡率1％～2％，與換瓣相比，病程較早期和較晚期（心功能較差時）均可考慮瓣膜修補術，但LVEF＜15％～20％時亦不應行此手術。
　　（2）人工瓣膜置換術 瓣葉鈣化、瓣下結構病變嚴重（如風溼性心臟病引起瓣葉變形和腱索融合），感染性心內膜炎或合併二尖瓣狹窄者必須置換人工瓣。目前換瓣手術死亡率在5％左右。嚴重左心室功能不全（LVEF≤30％～35％）或左心室重度擴張（左心室舒張末內徑LVEDD≥80mm，左室舒張末容量指數增加LVEDVI≥300ml/m2），已不宜換瓣。如果必須進行瓣膜置換術，可通過保留腱索的完整性、乳頭肌與腱索的縫合來改善左室功能。瓣膜置換術涉及生物瓣或機械瓣的選擇問題。一般來說，更願意選擇機械瓣是因為它的長期可靠性。當不需要考慮瓣膜的使用年限或病人想避免長期使用抗凝劑時可選用生物瓣。後者常常為年輕的、竇性心律的、想要懷孕的婦女。她們更願意接受無抗凝劑治療―置換生物瓣是可行的方法。然而，這些病人必須知道，因為瓣膜的衰退，生物瓣使用15～20年後必須再次置換。總的來說，沒有使用抗凝劑禁忌症的病人，不管採用何種類型的瓣膜都應長期抗凝治療。二尖瓣置換術比主動脈瓣置換術全身性血栓的發生率高（儘管生物瓣發生率較低）；在未抗凝治療的二尖瓣置換生物瓣病例中，每年血栓的發生率仍有1％～3％。一些臨床醫生建議不願使用抗凝劑的生物瓣置換病人可服用阿司匹林治療。一些數據提示阿司匹林治療有效，但是否與華法林的抗凝效果相同，目前還不清楚。
　　（3）合併心房顫動的治療  慢性二尖瓣病變患者常常合併左房顯著擴大、心房顫動，在行二尖瓣手術的同時，可以行巨大左房的摺疊、縮容及改良COX手術治療房顫，將明顯降低手術死亡率、提高遠期治療效果。