生活實例上海長海醫院血管外科陸清聲
剛過40歲的張先生患高血壓10多年，近日榮升公司總監，一連幾天的推杯換盞，令張先生感到疲憊不堪。一天早晨，張先生在刷牙時突然發生劇烈胸痛，全身冒冷汗，捂著胸口癱倒在地。家人見狀，急忙撥打急救電話，將張先生送到了醫院。經檢查，急診醫生懷疑張先生髮生了主動脈夾層，立即安排工作人員送張先生去做急診CT檢查。果然，CT檢查結果證實了醫生的預測。經緊急手術，張先生終於轉危為安。
醫生的話：主動脈夾層是一種極其兇險的疾病，病人隨時可能因夾層破裂而猝死。
一、一種少見但十分兇險的疾病甚麼是主動脈夾層？主動脈的結構像“三夾板”，主動脈壁由3層膜構成（圖6-2-1），由內至外分別是內膜、中膜和外膜。正常情況下，這3層膜緊密地結合在一起，彼此之間並不分離。但當血壓過高、受到外傷或自身病變時，主動脈內膜會破裂，血流會由破損處衝入主動脈壁的中層。高速、高壓的血流像一把鋒利的刀，將“三夾板”從中間劈開，造成主動脈中層分離。分離過程中，病人可以感到劇烈的撕裂樣的疼痛。夾層可以沿主動脈的長軸一直向下延續，疼痛會從胸部延續至背部、腰部和腹部。夾層在分離的中層內形成一個新的管腔，稱之為“假腔”（圖6-2-2），原先的主動脈管腔為夾層的“真腔”。
圖6-2-1 主動脈壁三層結構
圖6-2-2 主動脈夾層示意圖
主動脈夾層形成以後，最致命的是管壁破裂。由於主動脈的中膜被撕開，假腔的外壁只剩下薄薄一層外膜。外膜若頂不住洶湧的血流，就會發生破裂，如同江河決堤。主動脈一旦破裂，病人會在幾分鐘內死亡。
主動脈夾層的另一危害是真腔堵塞。當假腔內的壓力超過真腔以後，真腔會被逐步壓扁。一旦壓到最扁，主動脈就會堵塞。大家知道，主動脈是供應全身血液的主要通道，無論堵塞在哪裡，都極其危險，重則致命，輕則致殘。
二、最易與心梗混淆的胸痛急性心肌梗死與主動脈夾層是兩種完全不同的疾病，但卻有著極為相似的臨床症狀，如急性心功能不全、大汗淋漓、胸部劇痛、休克等。由於人們對心肌梗死比較熟悉，當出現劇烈胸痛時，往往首先想到心肌梗死可能，甚至接診的醫生也往往會“先入為主”，按心梗救治。大家不妨從以下6個方面，初步瞭解兩種疾病的差異。
第一，心肌梗死病人多有心絞痛發作史，而主動脈夾層病人起病前很少有胸痛症狀。
第二，心肌梗死病人在發病前通常伴有高血壓，發病時血壓會降低。主動脈夾層病人發病時血壓不降反升（除血管徹底破裂出血外）。
第三，心肌梗死病人的胸痛持久而劇烈，且呈逐漸加劇態勢，主動脈夾層病人的胸痛症狀一出現即達到頂峰。
第四，心肌梗死病人的胸痛主要在前胸，而主動脈夾層病人的胸痛主要在胸背部。
第五，心梗病人的胸痛主要為悶痛，主動脈夾層的胸痛主要為撕裂樣疼痛。
第六，心梗病人的心電圖有心肌梗死的典型表現，而主動脈夾層病人的心電圖沒有心梗的表現。
三、變幻莫測的伴隨症狀主動脈夾層病人除胸痛外，還會伴隨其他症狀。極少數病人沒有明顯胸痛的表現，只有伴隨症狀。因此，瞭解主動脈夾層的伴隨症狀，對確診也有一定幫助。
1. 頑固性高血壓主動脈夾層病人若在發病前就有高血壓，發病後由於主動脈結構改變、疼痛、應激、腎臟缺血等因素，血壓會居高不下，收縮壓甚至高達200毫米汞柱以上，且降壓藥往往較難起效。
2. 腰背部疼痛主動脈從胸部、背部，再到腰部、腹部，緊貼脊柱，主動脈夾層可以沿主動脈的長軸從上延續至下，故疼痛會從胸部延續至背部、腰部和腹部。
3. 卒中主動脈夾層在撕裂過程中，會形成真假腔。若假腔內的壓力大於真腔，真腔會被逐步壓扁。一旦壓到最扁，真腔（主動脈）會堵塞。如果供應腦部的動脈被壓扁，就會導致缺血性腦梗死，即卒中。
4. 截癱脊髓的血供來源於主動脈發出的肋間動脈。若在夾層形成過程中，肋間動脈缺血，就會造成脊髓缺血，嚴重時會導致截癱，病人會出現大小便失禁、雙下肢運動與感覺功能喪失。
5. 腹部疼痛腹部有很多重要臟器，包括胃腸道、肝臟、膽囊、胰腺、脾臟和腎臟。這些臟器的血供都來自主動脈。若在主動脈夾層發展過程中，供應某臟器的動脈堵塞，就會導致臟器缺血。其中，最為嚴重的是腸道缺血和腎臟缺血，不僅會引起劇烈疼痛，還會導致腎功能衰竭、腸壞死等致命性併發症。
6. 下肢缺血當供應下肢的動脈被阻塞，就會出現相應下肢的缺血癥狀，可以是單側，也可以是雙側。輕者出現下肢麻木、發涼、無法行走等症狀，重者可以出現下肢疼痛，甚至肢體壞死。
四、常見誘因導致主動脈夾層的誘因有哪些？如前所述，主動脈夾層的發生主要與血管壁“不夠結實”有關。換句話說，凡是會威脅血管健康的因素，如吸菸、高血壓、高血糖、高脂血症等，都是主動脈夾層的誘因。
1. 動脈粥樣硬化首先，動脈粥樣硬化斑塊在血管內膜上沉積，一旦斑塊破裂或脫落，會使內膜發生破損，主動脈內高壓血流容易從內膜破口進入血管壁中，形成夾層。其次，內膜硬化後，血管壁得不到足夠的營養供應，中膜因營養代謝障礙而變得薄弱，而中膜的強度直接影響血管壁的強度。第三，硬化的動脈內膜無法隨動脈的搏動舒縮自如，在高壓血流的衝擊下，很容易就會發生意外破損。
2. 中膜的薄弱血管壁中膜的強弱直接影響血管壁的強度。中膜的薄弱分為先天性和退行性兩種。養成健康的生活習慣，避免高血壓和高脂血症、不吸菸，是預防中膜退行性病變的有效手段。
3. 高血壓血流衝擊是“製造”動脈夾層的必要條件。有資料表明，80%的動脈夾層患者伴有高血壓，且血壓波動越大，發生夾層的危險性越高。
4. 外傷主動脈中膜若在瞬間遭受外力打擊，很有可能造成中膜扭曲、斷裂，進而形成假腔。
