重症胰腺炎的EN時機

　　重症急性胰腺炎（SAP）為臨床危重急症，病死率高達20％～30％。SAP發病時，機體發生以蛋白質分解、糖原異生和脂肪動員增強為特徵的超高代謝反應，機體內環境紊亂，患者營養儲備迅速耗竭，出現嚴重營養不良，機體防禦免疫能力降低，感染概率升高，故SAP患者對營養的需求增加。
　　研究表明，SAP死亡率與不能建立正氮平衡密切相關，營養支持可改善SAP患者的生存率。合理的營養支持能為蛋白質合成提供底物，提高患者的免疫功能，改善營養狀況；還能維護器官正常功能，促進損傷後期的組織修復，糾正內環境穩態失衡。
　　腸內營養（EN）遵循生理途徑給予營養物質，營養素經門靜脈吸收入肝，有利於蛋白質合成，是與人體生理需求相一致的安全、經濟、方便的治療方法。EN通過腸黏膜與蛋白質接觸，直接向腸黏膜提供所需要的營養物質，維持腸黏膜的結構和功能並增加其血流灌注，促進腸道運動功能恢復，改善腸道和全身的免疫功能，防止細菌移位，減少腸源性感染和多臟器功能障礙綜合徵（MODS）的發生。
　　近年來研究表明，EN可刺激細胞內溶酶體向細胞表面移動，減少細胞胰酶的釋放，對SAP有一定的治療作用；同時，EN可減少細胞炎性介質的釋放，減輕機體全身炎性反應，早期EN能及時有效地改善SAP患者的病情、縮短病程、減少費用、降低併發症發生率和病死率。因此，EN在SAP治療中日益受到重視和關注。國內外對EN治療的時機尚未達成共識，現結合近年來國內外有關EN治療時機的研究現狀和進展作一綜述。
　　一、SAP患者入院後48～72h給予EN
　　在20世紀90年代，有學者提出，在腸道功能部分恢復後及早實施EN支持，對提高SAP患者的生存率有重要意義。目前中國多數學者主張患者入院後48～72h內，如病情穩定、胃腸功能初步恢復、胰腺周圍炎性反應消退和血、尿澱粉酶恢復正常，宜開始行EN。患者胃腸道具有一定功能，是EN的基本先決條件。SAP病程早期，嚴重的應激和炎性反應導致機體血流動力學紊亂，為保證心、腦等重要器官的血供，腸壁血供減少，腸黏膜灌注降低，導致黏膜缺血、絨毛頂端細胞壞死脫落，出現不同程度水腫和麻痺，黏膜通透性增強，免疫屏障功能下降。此時行EN，不僅難於消化吸收，反而加重腸道損害，增加腸道細菌和毒素的移位，且患者可能發生嚴重腹脹而難以耐受，還會刺激胰腺外分泌，加重病情。因此，對SAP患者行EN存在最佳治療時機選擇的分歧。
　　二、SAP患者入院後24h內給予EN
　　SAP發病早期即有腸黏膜屏障功能被破壞、腸道細菌移位，腸源性內毒素的吸收，胃腸道功能障礙，導致SIRS，繼而誘發或加重MODS。積極恢復和維持腸黏膜屏障功能非常必要，EN能阻止SAP患者的腸黏膜萎縮，減少腸道菌群移位，改善腸黏膜屏障功能及預後。此外，SAP患者有高度營養不良的風險，迫切需要儘快給予早期EN。有學者提出“早期腸內營養（EEN）”概念，因空腸動力恢復較早，故不必等腸鳴音正常或肛門排氣即可立即實施EN。EEN能維持腸道微生態環境穩定，減少併發症，降低感染率和病死率。與以往觀念不同，近年來越來越多學者認為EEN是安全的。歐洲腸外腸內營養學會推薦SAP患者入院24h內開始EN，安全可行並獲得更好的臨床療效。
　　三、SAP患者入院後給予階段性營養支持治療
　　SAP早期，部分患者腸道功能未恢復，全程行EN難以糾正患者低蛋白血癥和負氮平衡，需腸外營養（PN）過渡，否則可能會引起腹脹、加重胰腺負擔及病情。Kumar等的隨機對照研究表明，SAP患者中能接受EN起始能量的較少，約25％患者需聯合行PN。儘管某些對照研究結果提示，EN可提供充足的能量供應，但當患者出現噁心、嘔吐、腹瀉、腹脹等消化道不耐受症狀時，則不得不減慢EN滴速甚至暫停，此時仍需聯合行PN，才能保證足夠的能量供應。對合並腸梗阻和部分病情危重不能耐受放置營養管的SAP患者，TPN仍為其營養途徑。因此，與EN―樣，PN在SAP的營養治療中還不能被完全取代。
　　SAP的“階段性營養支持治療”概念受到學者關注，其可保持腸黏膜完整，增強免疫力，減少併發症的發生，對SAP患者有療效。迄今為止，對SAP患者開始營養支持治療的最佳時機尚無定論，臨床醫生須準確評估病情階段及嚴重性，過早行營養支持治療可能作用不大，太晚可能會導致營養不良、代謝紊亂等後果。分階段實施營養治療，即由PN、PN+EN逐漸過渡到EN的觀點，針對有不同需求的患者（如有EN禁忌證），是更為個體化的治療方案。
　　四、展望
　　EN在SAP患者的治療中至關重要，目前國內外對開始實施EN的時機仍存在爭議。國內多數學者主張入院後48～72h予EN安全可行，可取得良好療效。近期國外多項RCT研究證實，對SAP患者予EEN（入院24h內）是安全有效的，未見不良反應，無加重病情的危險，EEN與EN治療比較，能達到相似甚至更好的臨床效果。此外，“階段性營養支持”是更為個體化的治療方案，可滿足不同患者的治療需求。建議在SAP患者生命體徵穩定、無明顯禁忌證的情況下，儘早實施EEN，以便更好地緩解病情，改善預後。