鼻部疾病與鼾症的關係及手術治療

　　鼾症分為單純性鼾症和阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合徵(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS)。OSHAS是指睡眠時上氣道反覆發生塌陷、阻塞引起的睡眠時呼吸暫停和通氣不足，伴有打鼾、睡眠結構紊亂，頻繁發生血氧飽和度下降、白天嗜睡等症狀。OSAHS可發生於任何年齡，但以中年肥胖男性發病率最高。OSAHS作為多種心、腦血管疾病、內分泌系統疾病及咽喉部疾病的源頭性疾病，已日益受到重視。
　　OSAHS的病因尚不完全清楚，目前研究表明本病成因主要為下述三方面因素。
　　1、上氣道(upper airway)解剖結構異常導致氣道不同程度的狹窄。根據阻塞及狹窄的平面不同，分為三個平面：⑴. 鼻腔及鼻咽部狹窄，⑵.口咽腔狹窄，⑶.喉咽及喉腔狹窄。
　　2、上氣道擴張肌肌張力異常
　　3、呼吸中樞調節功能異常
　　4、某些全身因素及疾病也可通過影響上述三種因素而誘發本病，如肥胖、妊娠期、更年期、甲狀腺功能低下、糖尿病等。另外，遺傳因素可使OSAHS的發生幾率增加2～4倍，飲酒、安眠藥物等因素可加重OSAHS患者病情。
　　OSAHS病理生理：打鼾及睡眠呼吸暫停是由於睡眠中上氣道發生不同程度的狹窄和阻塞的結果，而氣道的阻塞主要取決於下述三種因素：①氣道擴張肌興奮性下降；②吸氣時氣道內的負壓水平；③氣道的解剖狹窄。呼吸暫停期常因為短期的覺醒而結束，原因為覺醒期氣道壁肌肉興奮性提高足以保持呼吸道通暢 。
　　現在越來越多的學者認為OSAHS 的發病是一個多因素的原因。同時鼻部疾病及解剖異常，也越來越受到重視。在排除和治療其他引起OSAHS的因素外，鼻部疾病的因素也應一併給預考慮和治療。
　　鼻腔及鼻咽部狹窄：包括所有能導致鼻腔及鼻咽部狹窄的因素，如鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻甲肥大、腺樣體肥大等，其中鼻咽部狹窄在OSAHS發病中所佔位置比較重要，鼻腔狹窄所佔位置較為次要。
　　鼻部疾病與OSAHS 的診斷：①、  纖維鼻咽喉鏡輔以Müller’s檢查法  可觀察上氣道各部位截面積、引起氣道狹窄的結構性原因。Müller’s檢查即囑患者捏鼻、閉口，用力吸氣，用以模擬上氣道阻塞狀態下嚥腔塌陷情況。二者結合是評估上氣道阻塞部位最為常用的手段。
　　②、  上氣道持續壓力測定  即應用含有微型壓力傳感器的導管自鼻腔置入上氣道內並達食管，該導管表面含多個壓力傳感器，分別位於鼻咽、舌根上口咽、舌根下口咽、喉咽、食管等部位，正常吸氣時全部傳感器均顯示一致的負壓變化，如氣道某一部位發生阻塞，阻塞平面以上的傳感器則無壓力變化，據此可判定氣道阻塞的部位，是目前認為最為準確的定位診斷方法。
　　③、頭顱X線測量   拍攝定位頭顱側位片，主要用於評估骨性氣道狹窄。
　　④、頭顱CT、MRI   可拍攝上氣道各平面的三維結構，清晰並可計算截面積，多用於科研，臨床應用較少。
　　鼻部疾病與OSAHS的治療：除了一般治療，如減肥、戒酒，治療全身內分泌疾病外，鼻部疾病主要是外科治療為主。下面介紹幾種和OSAHS相關的鼻部疾病及其治療。
　　一 、鼻中隔偏曲
　　根據患者的年齡及偏曲的類型，選擇手術方式，最好的療法就是鼻中隔粘膜下矯正術，經典的方法為鼻中隔粘膜下切除術（submucosal resection of the nose septum），現多采用鼻中隔重建術。目前通常在鼻內鏡下行鼻中隔矯正術。 視野清楚，治療徹底，手術創傷小。
　　二 、鼻息肉
　　鼻息肉好發於雙側，單側者較少。根據病史、症狀及檢查，診斷並不困難。目前治療鼻息肉主要採用鼻內鏡+吸割動力系統。同時應給預藥物治療。術後注意複查，預防復發。
　　三 、鼻甲肥大
　　鼻甲肥大分為中鼻甲肥大，和下鼻甲肥大，常見為下鼻甲肥大，主要是因為慢性肥厚性鼻炎引起。根據患者肥大的部位及是否骨質肥大，選擇不同手術方式。對於單純軟組織肥大多采用下鼻甲粘膜下注射，下鼻甲下鼻甲激光、射頻和微波治療術 ；對於骨質肥大多采用鼻內鏡下下鼻甲粘膜下切除術，下鼻甲骨折外移術。下鼻甲部分剪除術因手術創傷大，術後切除鼻甲較多，易引起萎縮性鼻炎，已逐漸被淘汰。
　　四 、腺樣體肥大
　　腺樣體肥大是兒童OSAHS最常見的病因之一。 但臨床成人腺樣體肥大亦不是罕見。腺樣體肥大如出現鼻部、耳部症狀時，應儘早行腺樣體切除術 。手術可在表面麻醉或全身麻醉下進行。傳統的手術方法是腺樣體刮除術和切除器切除術，將腺樣體刮匙或切除器放入鼻咽頂後壁，將腺樣體刮除或切除。目前我們採用內鏡直視下以腺樣體切割刀頭行腺樣體切除術。也可採用內鏡下射頻減容術，其優點是直視下操作避免鄰近組織損傷，同時射頻技術還有止血功能。
　　五 、其他鼻部疾病
　　1、鼻炎，鼻竇炎引起的分泌物增多，粘膜腫脹，阻塞呼吸。
　　2、鼻部佔位性病變，阻塞呼吸。常見的有上頜竇後鼻孔息肉 、鼻腔內翻性乳頭狀瘤 、 鼻腔血管瘤 、鼻腔惡性腫瘤 、鼻內腦膜-腦膨出等。
　　3、鼻咽部疾病，鼻咽部炎症及鼻咽部腫瘤，包括鼻咽纖維血管瘤、鼻咽癌等。