超聲乳化治療閉角型青光眼的現狀及爭議性問題

　　在我國，閉角型青光眼發病率約佔所有青光眼的60％～80％。早期診斷，規範治療，合理評價療效對降低青光眼的致盲率有重大的社會經濟意義[1]。閉角型青光眼的治療原則主要是手術治療，傳統方法是根據房角關閉及粘連程度選擇濾過性手術或周邊虹膜切除術，包括激光虹膜周邊切除術。
　　隨著超聲乳化白內障吸除聯合囊袋內摺疊式人工晶狀體(intraocular lens, IOL)植入術的發展，手術設備和技術日臻完善，手術效果不斷提高，併發症逐步減少，這種手術方式越來越多的參與到閉角型青光眼的治療中來，臨床上已取得顯著療效[2]。但閉角型青光眼患者的白內障手術一直是眼科學界爭議性的問題之一。對於閉角型青光眼是單獨做白內障手術，還是單獨做青光眼手術，或是進行白內障與青光眼的聯合手術；先做白內障手術，還是先做青光眼手術，各家的觀點不一。下面我們就超聲乳化聯合囊袋內摺疊式IOL植入術治療閉角型青光眼的療效及其機制，手術方式選擇及爭議性問題進行簡介，以期能在超聲乳化白內障吸除聯合囊袋內摺疊式IOL植入術治療閉角型青光眼的診療規範方面作初步探討。
　　一、超聲乳化白內障摘除治療閉角型青光眼的臨床療效
　　早在20世紀80年代已有文獻報道囊外白內障摘除(extracapsalar cataract extraction，ECCE)人工晶狀體植入術後眼壓可降低，並認為與術後前房深度增加有關。隨著超聲乳化白內障吸除手術的日益普及，手術設備和技術的日臻完善、手術效果不斷提高、併發症逐漸減少，超聲乳化術取代囊外白內障摘除術已成為趨勢。因超聲乳化合並囊袋內IOL植入術後眼壓下降且穩定、散光及組織損傷小、視力恢復快，該手術逐步應用到閉角型青光眼的治療當中。Roberts等認為早期採取晶狀體超聲乳化聯合摺疊型IOL植入術可以防止虹膜粘連，並可消除由於晶狀體原因導致的前房角狹窄。Kubota等認為超聲乳化聯合囊袋內IOL植入可治療瞳孔阻滯引起的閉角型青光眼，術中應注意前房極淺，瞳孔不能充分散大，懸韌帶薄弱等不利因素。Hayashi K等研究發現超聲乳化聯合IOL植入術後眼壓下降，降壓藥物用量明顯減少，24個月內觀察眼壓控制率：閉角型青光眼為91.9％，開角型青光眼為72.1％，眼壓下降量閉角型高於開角型青光眼。Altan C等統計49名前房角為寬角的非青光眼患者53隻眼，進行超聲乳化術後觀察6個月，眼壓均有下降，前房深度增加，房角變寬，並具有統計學意義。葛堅等較多國內文獻報道超聲乳化白內障摘除聯合後房型IOL植入術，可有效治療合併白內障的閉角型青光眼，在閉角型青光眼治療中具有相當的價值。Kurimoto等發現經透明角膜隧道切口的晶狀體超聲乳化聯合IOL植入術，術後與術前相比中央前房加深1．37倍，周邊前房加深1．57倍。Pereira應用超聲生物顯微鏡(UBM)進行檢查，結果表明超聲乳化白內障吸除術後術眼晶體虹膜隔後移，前房加深約8.50毫米，房角增寬約10°。NonakaA等用同樣方法發現術後睫狀突位置明顯後移，房角寬度較術前明顯增加。
　　超聲乳化白內障吸除術具有手術創傷小、術中前房穩定、相對封閉式手術操作等優點，大大減輕了術後炎性反應的程度，降低了低眼壓性併發症的發生率；而其內切口位於角膜緣內1．5 mm，避免了手術對房角的直接損傷，使術後發生周邊虹膜前粘連的可能性降低；同時，手術操作對前房角的舒展和張開作用，可在術後數年明顯降低術眼的眼壓，已逐步成為目前臨床治療閉角型青光眼有效方法之一。
　　二、超聲乳化白內障摘除術解除閉角型青光眼發病機制中的因素
　　1、晶狀體因素
　　（1）單純性瞳孔阻滯型
　　閉角型青光眼的眼前段解剖結構異常，前段空間較狹窄，晶狀體較厚，晶狀體前後徑較長，瞳孔緣相對位置較靠前，瞳孔阻滯力大於後房房水壓力，瞳孔阻滯，後房壓力增加，周邊虹膜膨隆，形成狹窄甚至關閉的房角。虹膜貼向小梁網，導致房水流出道關閉，眼壓升高，反覆的瞳孔阻滯成為原發性閉角型青光眼的潛在始動因素，晶狀體的相對位置也是致病的重要因素之一。超聲乳化白內障吸除囊袋內IOL植入可解除晶狀體因素，從發病機制上有效治療閉角型青光眼。
　　（2）單純性非瞳孔阻滯型
　　房角關閉機制的多樣性：與單純性瞳孔阻滯型相反，這類患者瞳孔緣相對位置靠後，周邊虹膜平坦，但在房角入口處急轉形成狹窄甚至關閉的房角，部分患者周邊虹膜膨隆，部分患者睫狀體前位，但狹窄的房角同瞳孔阻滯無關。超聲乳化白內障摘除後房型IOL植入術後晶體虹膜隔明顯後移，前房深度加深，解除了周邊虹膜膨隆造成的房角關閉。而且有文獻報道東方人的淺前房是閉角型青光眼的重要危險因素[16][17]。
　　（3）多種機制共存型
　　瞳孔阻滯與非瞳孔阻滯因素共同參與這類患者的房角關閉。虹膜根部附著位置較瞳孔阻滯型更靠前，使得周邊虹膜更靠近小梁網，輕度的瞳孔阻滯更容易造成虹膜根部附著點最靠前象限的房角發生關閉，再發生其他部位的房角關閉，最靠後處房角可能最後關閉，形成了臨床上所謂房角的爬行性粘連。超聲乳化白內障摘除也可以有效改善此類房角粘連。
　　2、其它可能因素
　　（1）超聲乳化白內障吸除術為閉合式手術，手術過程中，灌注液在前房的壓力，反覆衝擊房角，引起房角再度開放或粘連減少。
　　（2）術中前房內注入粘彈劑對房角和小梁網產生衝擊和分離作用。
　　（3）在白內障超聲乳化吸除術中，房水中將有一些炎性介質釋放，如白細胞介素、前列腺素等，這些介質具有促進小梁網細胞外基質降解的作用，可增加房水流出易度。
　　（4）超聲波本身可引起睫狀體分泌功能下降。其降壓機制有：①超聲波在穿透組織的過程中，使鞏膜膠原纖維分解．引起組織損壞和變性，鞏膜變薄，結膜下出現泡樣間隙．房水經變薄的鞏膜滲透流入結膜下泡樣間隙吸收。②超聲波可以破壞睫狀上皮，細胞變性壞死．殘餘細胞排列紊亂，睫狀體萎縮，房水生成減少。③鞏膜瘢痕收縮，導致與睫狀體分離，小梁網內間隙增寬．房水向脈絡膜上腔引流增大，小梁網排出阻力減少。另外超聲波的機械作用(微細按摩)，使局部血液循環改善，血液通透性增高，促進吸收，粘連鬆解，有利於房水的排出。
　　三、超聲乳化（或聯合其它術式）治療閉角型青光眼的術式選擇爭議
　　閉角型青光眼的治療原則主要是手術治療，傳統方法是根據前房角粘連程度選擇虹膜周邊切除術(前房角粘連閉合<1／2圓周)或濾過性手術(前房角粘連閉合>1／2圓周，最大耐受藥量未能控制眼壓在安全範圍)。常規抗青光眼濾過性手術為現代小梁切除術，術後的併發症較多，如濾過泡纖維化，淺前房，低眼壓，白內障等。據文獻報道小梁切除術後白內障的發生率為14％～48％，而且有的甚至在幾個月內即可以發生，常需再次行超聲乳化白內障摘除後房型IOL植入術。目前超聲乳化白內障摘除囊袋內IOL植入術正成為閉角型青光眼的有效治療途徑。越來越多的醫生傾向於對閉角型青光眼合併白內障的患者行白內障超聲乳化囊袋內IOL植入術。
　　但對於視覺質量影響明顯的白內障合併青光眼手術治療仍無統一標準化模式。目前國內外閉角型青光眼採用白內障超聲乳化聯合其它術式種類很多。臨床上常用的治療白內障合併青光眼的聯合手術方式包括超聲乳化白內障吸除硬性IOL或摺疊式IOL植入聯合小梁切除術(T-P術)、超聲乳化白內障吸除IOL植入聯合非穿透小梁手術或粘彈劑Schlemm管擴張術、顳側透明角膜切口超聲乳化白內障吸除摺疊式IOL植入聯合小梁切除術、超聲乳化白內障吸除摺疊式IOL植入聯合黏彈劑小管擴張術(V-P術)及以上聯合手術中合併使用絲裂黴素c或5-氟尿嘧啶等藥物。
　　近年來對於閉角型青光眼合併白內障患者的手術方式，各家意見不同。一般來說主要有三條處理途徑：先行濾過手術，再做白內障摘除術；白內障――濾過術聯合手術；單純白內障手術。對急性閉角型青光眼在先兆期、臨床前期、緩解期及慢性閉角型青光眼早期，前房角粘連<1／2的情況下，可選虹膜周邊切除或者激光虹膜周邊切除術，早期激光虹膜切除術在一些病例安全有效[34]，但術後往往加速白內障的形成。對中、晚期患者以往採用濾過手術，但易出現淺前房、濾過泡瘢痕化、眼壓控制不良，導致併發性白內障，臨床上常見到抗青光眼手術後不久要再次行白內障手術，增加了病人的痛苦和經濟負擔。聯合手術療效確切，可避免兩次手術，但由於手術操作複雜，增加了手術風險性和術後併發症。超聲乳化白內障吸除術聯合IOL植入術是以不足1.0 mm 厚的IOL替代約5．5mm厚的人眼晶狀體，術後可明顯加深中央前房深度，使瞳孔緣與晶狀體接觸平面後移，從而解決了瞳孔阻滯狀態，絕大部分患者術後視力得以改善，眼壓較術前得到有效控制，術後併發症少。但單純白內障手術仍可能出現術後眼壓控制不良，需再次行濾過性手術。因此，標準化的青光眼合併白內障手術方式的選擇仍是臨床有待論證的重要課題。
　　四、選擇術式療效的評價指標
　　白內障超聲乳化聯合囊袋內摺疊式IOL植入術治療閉角型青光眼，雖然打破了傳統治療觀念，是閉角型青光眼治療的重大進步，但是在手術適應證，手術方式，術後進一步觀察房角開放及房水流出功能的恢復程度，眼壓的波動情況，視功能的恢復情況等療效評價方面均值得進一步探討。
　　目前評價指標應包括：術前眼壓，視力，視野，C/D，房角，瞳孔大小和有無前後粘連及其虹膜張力，藥物能否控制眼壓在正常範圍，中央前房，周邊前房和後房的深度，晶狀體厚度。術後療效觀察採用綜合指標，眼壓，視力，視野，C/D，房角，中央前房，周邊前房和後房的深度，是否需要輔助降眼壓藥物，術後一年內降眼壓效果達到最大值的時間，術後一年視野和散大瞳孔後的眼壓情況。UBM和Areemis數字超聲弧形掃描儀為臨床醫師提供了有力武器。前者為眼前段的靜態成像系統，後者為動態成像系統，是對前者的完美補充，臨床醫生可以獲得需要的數據，然後做出決策。
　　五、展望
　　建立閉角型青光眼合併白內障單純行白內障超聲乳化聯合囊袋內IOL植入術的適應證選擇及療效評價體系迫在眉睫。對於閉角型青光眼不合並白內障行透明晶狀體超聲乳化囊袋內IOL植入術需進一步研究。另外，對於無明確進行性視神經損害的患者應該採取甚麼手術；對於視野進行性損害，C/D=0.8-0.9的青光眼合併白內障的患者應該採取甚麼手術；如果神經阻滯對青光眼患者的視神經存在潛在的毒性，採取表面麻醉對患者是否相對安全；手術採取鞏膜隧道切口還是透明角膜切口，採取上方切口還是顳側切口；聯合小梁切除還是前房角粘彈劑分離術，術中是否需要應用抗代謝藥物，是否需要植入引流閥等仍無統一定論。在適應證選擇以及手術技巧和療效評價方面值得我們進一步商榷、研究和總結，形成適應證選擇及療效評價的規範化和量化體系。