妊娠期高血壓疾病的麻醉

　　妊娠高血壓疾病是妊娠期特有的疾病，發生於妊娠20周以後，發病率約為10.32％。由於病因不明，無有效的預防方法，尤其是重度妊高徵對母嬰危害極大，是孕產婦和圍生兒死亡的主要原因之一。先兆子癇引起孕產婦死亡的原因包括：腦血管意外、肺水腫和肝臟壞死。
　　妊高徵的基本病理生理改變為全身小動脈痙攣，特別是直徑200μm以下的小動脈易發生痙攣。血管內皮素、血管緊張素均可直接作用於血管使其收縮，導致血管內物質如血小板，纖維蛋白等通過損傷的血管內皮而沉積，進一步使小動脈管腔狹小，外周血管阻力增加。另外，鈉離子可促使鈣離子向血管平滑肌細胞內滲透故鈣離子增多，亦為血管阻力增加的重要因素。小動脈痙攣必導致心、腦、腎、肝重要臟器相應變化和凝血活性的改變。妊高徵常有血液濃縮，血容量不足，全血及血漿粘度增高及高脂血症，可明顯影響微循環灌流，促使血管內凝血的發生。妊高徵可導致胎盤早剝、胎死宮內、腦溢血、肝損害和HELLP綜合徵等，麻醉醫師應充分了解，並作為治療依據。
　　1、妊高徵合併心力衰竭的麻醉
　　重度妊高徵多伴有貧血，心臟處於低排高阻狀態，當有嚴重高血壓或上呼吸道感染時，極易發生心力衰竭。麻醉前應積極治療急性左心衰竭與肺水腫，快速洋地黃化，脫水利尿，酌情使用嗎啡和降壓，使心力衰竭控制24～48h，待機選擇剖宮產。
　　（1）麻醉選擇  硬膜外阻滯為首選，因為該麻醉可降低外圍血管阻力和心臟後負荷，改善心功能。全身麻醉應選用對心臟無明顯抑制作用的藥物，麻醉誘導平穩，預防強烈的應激反應，同時選用藥物應避免對胎兒抑制作用。
　　（2）麻醉管理  麻醉前根據心力衰竭控制程度，給予毛花苷丙0.2-0.4mg的維持量，呋塞米20～40mg靜注以減輕心臟負荷。同時常規吸氧，維護呼吸和循環功能平穩。注意檢查腎功能，預防感染，促使病情好轉。
　　2、重度妊高徵的麻醉
　　重度妊高徵一經診斷均已住院，給予解痙、鎮靜、降壓，以及適度擴容和利尿等綜合治療。先兆子癇經積極治療48～72h不見好轉者或妊娠已達36周經治療好轉者；子癇已控制 12h者，才考慮剖宮產終止妊娠。
　　（1）麻醉前準備
　　詳細瞭解治療用藥：包括藥物種類和劑量，最後一次應用鎮痛藥和降壓藥的時間，以掌握藥物對母胎的作用和不良反應，便於麻醉方法的選擇和對可能發生不良反應的處理。
　　硫酸鎂治療：硫酸鎂是重度妊高徵的首選藥，應常規觀察用藥後的尿量，有無呼吸抑制，檢查膝反射、心率和心電圖，有無房室傳導阻滯，如有異常應查血鎂離子濃度。一旦有中毒表現應給予鈣劑拮抗治療。
　　術前停用降壓藥：應用α、β受體拮抗藥；血管緊張素轉換酶抑制劑，應在麻醉前24-48h停藥。該類藥與麻醉藥多有協同作用，易導致術中低血壓。
　　瞭解麻醉前病人24h的出血量：便於調控麻醉手術期間的液體平衡。
　　（2）麻醉選擇
　　終止妊娠是治療重症妊高徵的極重要的措施。凡病情嚴重，特別是MAP高於18. 7kPa（140mmHg）；短期內不能經陰道分娩，或引產失敗，胎盤功能明顯低下，胎兒缺氧嚴重者，子癇抽搐經治療控制後2-4h或不能控制者均為終止妊娠的適應證。妊高徵心力衰竭和肺水腫治療好轉，麻醉醫師均應積極準備，抓住麻醉手術時機盡力配合終  止妊娠。臨床麻醉經常遇到重度妊高徵併發心力衰竭、腦出血、胎盤早剝、凝血異常，以及溶血、肝酶升高、血小板減少，稱為HELLP綜合徵和急性腎功能衰竭等。麻醉選擇的原則應按相關臟器損害的情況而定，依妊高徵的病理生理改變及母嬰安全的考慮，對無凝血異常、無DIC、無休克和昏迷的產婦應首選連續硬膜外阻滯。硬膜外阻滯禁忌者，以保障母體安全為主，胎兒安全為次的情況下，考慮選擇全身麻醉，有利於受損臟器功能保護，積極治療原發病，儘快去除病因，使病人轉危為安。
　　（3）麻醉管理
　　麻醉力求平穩：減輕應激反應，全麻插管前應用小劑量芬太尼，以減少插管引起的血壓波動，而避免使用氯胺酮，麻醉期間發生高血壓可採用吸入麻醉藥。對呼吸、循環功能 盡力調控在生理安全範圍。血壓不應降至過低，控制在18.6-20.0／12.0kPa（140-150／90mmHg）對母嬰最有利。預防發生仰臥位低血壓綜合徵，如監測有高血壓者，也可應用神經節阻滯藥（樟腦奧替芬）和硝酸甘油降壓。
　　維護心、腎、肺功能：適度擴容，以血紅蛋白、血細胞比容、中心靜脈壓、尿量、血氣分析、電解質檢查為依據，調整血容量，維持電解質和酸鹼平衡。
　　積極處理併發症：凡併發心力衰竭、肺水腫、腦出血、DIC、腎功能衰竭、HELLP綜合徵時，應按相關疾病的治療原則積極處理。
　　麻醉的基本監護：包括ECG、SpO2、NIBP、CVP、尿量、血氣分析，保證及時發現問題和及時處理。 做好新生兒窒息的搶救準備。
　　麻醉手術後送入ICU病房，繼續予以監護、治療，直至病人脫離危險期。
　　病情允許條件下應給予術後鎮痛。