實性和亞實性肺結節臨床處理

　　目前公認的肺結節（pulmonary nodule）的定義是：邊界清楚的、影像學不透明的、直徑在75px、周圍完全被含氣肺組織包繞的單發或多發的肺部結節，不伴肺不張、肺門腫大和胸腔積液。依據在CT下肺結節能否完全遮蓋肺實質可將肺結節分為實性結節和亞實性結節，而後者又可細分為純磨玻璃結節和部分實性結節。
　　依據結節的大小以 8mm 為界，將≤8mm 的肺結節定義為亞釐米結節（subcentimeter nodules）。將直徑大於75px 的病灶定義為肺部腫物（lung mass）而非結節，根據既往研究，這種直徑大於75px的肺部腫物通常為惡性。當CT發現結節密度呈良性鈣化灶（彌散的、中央的、薄層的或爆米花樣鈣化形式）、結節內脂肪樣低密度（如錯構瘤）或動靜脈畸形等良性特徵時，可隨訪觀察或不隨訪，以避免不必要的檢耍跚嶧頰叩木酶旱！
　　近年來，隨著影像學技術和設備的發展，尤其是多層螺旋CT的普及，肺結節的檢出率明顯增高。因此，肺結節的臨床處理與決策逐漸成為困擾臨床醫生的問題之一。除了初診時根據影像特徵判斷良、惡風險並選擇進一步檢查外，隨訪是常用的方法。用甚麼工具隨訪、隨訪頻率如何以及隨訪監測到多長時間為止，是臨床工作中非常重要的實際問題。本文基於 2013 年美國胸科醫師學院（ACCP）發佈的第3版對單發或多發肺結節的臨床處理路徑指南，就性質不確定性肺結節臨床處理進展綜述如下。
　　一、影像學評估
　　在胸部 X 線檢酥校謂嶠詰募斐雎式鑫 0.09％~0.20％，而 CT 則能{達 40％~60％，且目前關於胸部 X 線檢碩耘卸戲謂嶠諦災室約傲級襉緣難芯亢萇伲虼誦夭 CT 檢查是判斷肺結節特徵（包括結節大小、邊界特徵及密度）的主要依據。
　　當患者胸部 CT 檢查確定存在肺部結節時，需要對患者既往CT圖像的同一部位進行重審。結節的大小和特徵信息對於良惡性判斷以及制定後續治療方案有著重要的意義。研究結果顯示，不論是實性結節還是亞實性結節，亞釐米結節的惡性程度均偏低。與邊界光滑的肺結節相比，邊緣有毛刺或邊界不規則的肺結節的惡性概率增加5倍；具有胸膜凹陷徵的肺結節的惡性概率增加1倍；血管徵和分葉狀則分別使惡性概率增加70％和10％。
　　二、臨床處理策略
　　目前，基於肺結節類型、惡性概率分級（很低度：<< span="">5％；低-中度：5％-65％；{度：>65％）、肺癌危險因素和潛在手術風險（包括術前心血管及肺功能評估、術後併發症等），肺結節患者有3個基本的處理策略：（1）外科手術治療；（2）非手術活檢；（3）連續CT掃描密切隨訪觀察。
　　毫無疑問，外科手術治療是明確診斷的金標準。對於具有高度惡性（>65％）概率的肺結節，推薦處理策略就是外科手術，除非患者存在手術禁忌證或者無法耐受手術。外科手術治療主要包括電視胸腔鏡手術（VATS）、開胸以及縱隔鏡。胸腔鏡楔形切除術是診斷高度惡性肺結節的首選方法，大規模的臨床研究結果顯示，VATS下肺段或肺葉切除的併發症發生率（26％）顯著低於開胸手術治療（35％）。
　　非手術活檢作為有創檢查，常被用來明確良惡性診斷，具有潛在的風險，適用於中度惡性概率（10％~60％）肺結節明確診斷，或者患者要求術前獲得明確的惡性證據，尤其是預期手術併發症較高的患者。非手術活檢主要包括 CT 引導下經皮肺穿刺針吸活檢（TTNB）、支氣管鏡結合支氣管內超聲（EBUS）、電磁導航支氣管鏡（ENB）（我院成為亞洲首家正式開展電磁導航支氣管鏡技術的醫院，主要用於對肺部小結節的診斷）和虛擬支氣管鏡導航（VBN）。
　　TTNB 適用於靠近胸壁或更深部位的肺結節，要求周圍無肺氣腫，而支氣管鏡技術則適用於部位更接近支氣管的肺結節。一項基於39個研究的薈萃分析結果顯示，EBUS、ENB 和 VBN 對肺結節診斷的敏感度均達到 70％ 左右，其中直徑大於50px的肺結節為 82％，直徑≤50px的肺結節為 61％。
　　所有CT監測隨訪觀察均應選擇薄層低劑量非增強 CT 掃描。與外科手術治療和非手術活檢相比，CT 監測的優勢在於對於良性病變避免了不必要的侵人性檢耍創嬖諮遊笳鋃蝦橢瘟頻姆縵鍘2013 年 The New England Journal of Medicine 最新發表的一項研究結果顯示，低劑量CT篩查可以降低長期吸菸患者肺癌的死亡率，提示對於肺癌危險人群 CT 篩查尤為重要。
　　我國一項針對 162例孤立性肺結節的臨床研究結果顯示，隨訪觀察是延誤診治的重要因素之一。然而 2013 年 ACCP 第 3 版肺結節臨床處理路徑指南根據既往的大部分研究結果，總結 CT 監測對肺結節患者生存率並無明確影響。CT監測的適應證主要包括：（1）惡性概率很低（<< span="">5％）或者偏低（30％~40％）的肺結節；（2）具有外科手術治療或非手術活檢的禁忌證；（3）不能耐受外科手術治療或非手術活檢。
　　在隨訪過程中推薦監測病灶的體積變化，病灶體積維持 2 年穩定的肺結節則提示良性病變，因為有證據表示惡性實性肺結節的體積增倍時間（VDT）通常在 400d以內，但亞實性肺結節的VDT則需要更長的時間。
　　三、臨床處理路徑
　　2013 年 ACCP 發佈了第 3 版對單發或多發肺結節的臨床處理路徑指南，根據肺結節的大小和性質，將該指南要點分述如下。
　　1、 直徑≥8mm 實性肺結節：對於≥直徑8mm 的實性肺結節，首先需要臨床醫生判斷患者的手術風險、肺結節的惡性概率及 PET 掃描評估。如果惡性概率很低（<< span="">5％），或者惡性概率為低-中度（5％~65％），但是患者具有高手術風險，則推薦首次檢查後 3-6，9-12，18-24 個月行 CT掃描嚴格定期隨訪。對於能耐受手術的低~中度（5％~65％）、高度惡性（>65％）概率肺結節，使用 PET 掃描評估代謝及分期後可選擇外科手術治療、非手術活檢及 CT 監測；對於不能耐受手術的高度惡性概率肺結節，PET 評估後可行化療、放療、放化療及射頻消融治療。
　　2、 直徑<< span="">8mm 實性肺結節：2013 年 ACCP 第 3 版指南與 2005 年美國 Fleischner 學會制定的實性小結節隨訪指南一致，即根據肺結節的大小、患者年齡和吸菸史等肺癌危險因素確定 CT 監測隨訪的時間和間隔。
　　3、 亞實性肺結節：Detterbeck 和 Homer 認為，直徑≤10mm 的純磨玻璃肺結節通常被證實為非典型腺瘤樣增生（AAH）或原位腺癌（AIS），而直徑>10mm 的純磨玻璃肺結節為浸潤性腺癌（IA）的可能性大。如果部分實性結節的實性部分體積超過結節總體積的 50％，或者原有的純磨玻璃肺結節發展為部分實性肺結節，均要高度懷疑惡性。
　　2013 年 ACCP 推薦亞實性肺結節的處理路徑如下
　　（1）對於直徑≤5mm 的純磨玻璃肺結節，通常不需要隨訪。對於直徑 5~10mm 的純磨玻璃肺結節，每年複查 1 次 CT，共 3 年。對於直徑>10mm 的純磨玻璃肺結節，首次 CT 檢查後 3 個月複查，若病灶持續存在，除非患者不能耐受手術，否則建議行非手術活檢或外科手術治療。
　　（2）對於直徑≤8mm 的部分實性肺結節，應於首次檢撕 3、12、24 個月行 CT 掃描嚴格定期隨訪，此後 3 年每年複查 I 次 CT。在隨訪過程中一旦發現實性部分增大，應立即行非手術活檢或外科手術治療。對於直徑>8mm 的部分實性肺結節，需在首次檢撕 3 個月複查 CT，若病灶持續存在則應行 PET 掃描、非手術活檢、外科手術治療等積極處理。對於直徑>15mm 的亞實性肺結節，無需複查 CT，直接積極處理。
　　4、 多發肺結節：對於確診或高度疑診肺癌的患者，CT 掃描通常會發現多個肺結節。大量的臨床研究發現，惡性結節的周圍常有數個良性的小結節，並且這些小結節直徑通常<< span="">4mm，提示很低的惡性概率。2013 年 ACCP 推薦對於多發肺結節，應當謹慎對待每個單獨的結節，可行 PET 掃描進一步評估，而不是武斷地假定額外的結節是轉移灶或良性病變。多發肺結節的處理具有一定難度，需綜合考慮多個系統，除非證實是腫瘤轉移灶，否則應當積極對待及處理。
　　四、小結與展望
　　臨床醫生應該以指南為原則、在充分告知潛在風險和收益的基礎上，為肺結節患者提供有效、經濟的處理路徑。針對孤立性肺結節的惡性概率估算，我國學者也進行了 Logistic 數學預測模型的研究，該模型經過初步臨床驗證具有較高的預測準確率，針對國人臨床應用價值優於國外模型，但該模型在我國臨床醫院的普及應用及大規模臨床驗證仍然任重而道遠。
　　此外，肺結節作為臨床工作中的常見問題，歷經了數十年研究及數版臨床處理指南修訂，日趨完善，但仍有許多問題有待解決，例如 CT 隨訪的安全性及對患者預後的影響目前仍存在爭議；尋求有助於判斷肺結節良惡性概率及（或）預測患者預後的無創性生物標記物（如血清血管內皮生長因子）等，都需要更大規模更長時間的前瞻性臨床研究來驗證和探索。（zz）