肺癌放射治療臨床路徑

　　一、放射治療方案的選擇。
　　根據衛生部《原發性肺癌診治規範(2011年)》實施規範化放射治療：
　　1、因醫學原因或其他原因不能接受手術治療時，I期病例可選擇根治性放療；對於II期III期的病例，優先選擇同步放化療，也可選擇序貫放化療，不能耐受時行單純根治性放療。
　　2、對於T3/T4,N0/N1，M0的肺上溝腫瘤，應行術前同步放化療，而後行手術切除＋化療；若判定腫瘤不能切除，則行根治性同步放化療。
　　3、IV期病例以全身治療為主，放射治療可以作為原發或轉移病灶的局部治療手段；腦轉移病例，顱內病變的處理，首選放射治療，採用全腦照射或單發及少發病灶的立體定向放射治療，或兩者的聯合應用。
　　4、手術後達到R0切除，縱隔淋巴結陽性（N2）的病例，術後可選擇輔助化療或放化療。腫瘤殘留（R1或R2切除），可選同步放化療、序貫放化療或放療。切緣陽性的病例，應儘早開始放療。
　　5、Ⅱ-Ⅲ期（侷限期）小細胞肺癌優先行同步放化療，完全緩解者行預防性全腦照射；Ⅳ期（廣泛期）化療有效者行預防性全腦照射。
　　6、姑息性放療：如有指徵，針對原發或轉移病灶以及疼痛、壓迫等症狀，可以酌情選擇姑息性外照射治療，提高生存質量。
　　二、臨床路徑標準住院日為≤54天。
　　三、進入路徑標準。
　　1、第一診斷符合ICD-10：C34伴Z51.0，Z51.0伴Z85.101原發性肺癌疾病編碼。
　　2、無放療禁忌症。
　　3、當患者合併其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
　　四、放射治療前準備。
　　1、必需的檢查項目：
　　（1）血常規、尿常規、大便常規；
　　（2）肝功能、腎功能、電解質；
　　（3）肺功能、心電圖、動脈血氣分析；
　　（4）痰細胞學檢查、纖維支氣管鏡檢查；
　　（5）影像學檢查：X線胸片、胸部CT（平掃＋增強掃描）、腹部超聲或腹部CT、全身骨掃描、頭顱MRI或增強CT。
　　2、根據患者病情，可選擇以下項目：
　　（1）縱隔鏡或EBUS；
　　（2）經皮肺穿刺活檢；
　　（3）超聲心動圖，24小時動態心電圖；
　　（4）心腦血管疾病相關檢查；
　　（5）腫瘤標誌物檢查。
　　3、放療風險評估。
　　五、放射治療方案。
　　1、靶區確定：放療計劃應基於相同體位的CT模擬圖像，推薦使用靜脈造影劑以增加準確性。靶區應包括GTV（CT可見病灶）、微小病灶邊緣（CTV）、靶區運動範圍以及定位誤差，得到最終PTV。
　　2、治療方式：根治性治療和術前或術後放療應採取適形或適形調強放射治療技術。
　　3、劑量選擇：術前放療劑量45－50Gy，1.8-2Gy常規分割；根治性放療一般需要60-74Gy，體部立體定向放療（SBRT）劑量5-12.5Gy/次，4-12次；同步化療時為60-70Gy，2Gy常規分割；術後放療R0病例50-54Gy，R1病例54-60Gy，R2病例60-70Gy，1.8-2Gy常規分割。姑息治療旨在減輕症狀，總劑量可以適當減低。
　　4、臟器保護：應常規評估危及器官的劑量體積直方圖，限制其受照劑量。常規分割三維適形放療或調強放療技術，推薦的正常組織劑量限制為：脊髓＜50Gy，全肺V20＜37％，全肺平均劑量＜20Gy，心臟V40＜100％、V45＜67％、V60＜33％，食管平均劑量＜34Gy，臂叢神經總劑量＜66Gy。對於肺切除術後患者，其肺組織放射耐受性可能顯著降低，應該考慮更嚴格的正常肺組織劑量限制，儘量降低放射劑量。肺葉切除後的病例，剩餘全肺V20＜25％；全肺切除後的病例，健肺V20＜10％。
　　5、同步放化療的化療方案按照《原發性肺癌診治規範(2011年)》實施。
　　六、治療中的檢查和其他治療。
　　1、每週體格檢查至少1次。
　　2、每週複查血常規。
　　3、密切觀察病情，針對急性毒性反應，給予有力的支持治療，避免可治療的毒性反應造成治療中斷和劑量縮減。
　　4、治療中根據病情複查影像學檢查，酌情對治療計劃進行調整或重新定位。
　　七、治療後複查。
　　1、血常規、肝功能、腎功能、腫瘤標記物。
　　2、根據患者病情，可考慮複查胸部CT，腹部超聲或CT，頭顱MRI，全身骨掃描。
　　八、出院標準。
　　1、完成全部放射治療計劃，或因客觀原因不能繼續放射治療。
　　2、無嚴重毒性反應需要住院處理。
　　3、無需要住院處理的其他合併症/併發症。