降壓藥物選擇

　　美國心臟協會，歐洲高血壓暨歐洲心臟學會以及各種Meta分析一致認為，不管是年輕一點的還是年長一點的高血壓患者，血壓需要降低的幅度，才是減少心血管危險的主要決定因素，而不是具體的某種降壓藥物。
　　然而，這種觀點在聯合治療當中，可能並不被認同。ACCOMPLISH的臨床試驗結果發現，氨氯地平+貝拉普利（洛汀新）和氫氯噻嗪+貝拉普利相比，能降低心血管危險20％左右，儘管在氨氯地平組血壓可能會稍微高些。
　　有些高血壓病人同時還存在潛在的其它方面的異常，特殊的降血壓藥物可能在降低血壓的同事，還能正好改善某種狀況，例如地爾硫卓，維拉帕米或者β受體阻滯劑能對房顫病人還進行心率方面的控制。
　　如下的推薦也不適合於欲此類特殊病人。
　　單一藥物治療（高於目標血壓20/10 mmHg時）
　　高血壓患者，在血壓僅高於目標血壓20/10 mmHg時，可以採用單一藥物作為初始治療。此類藥物有：
　　1、小劑量的噻嗪類利尿劑
　　2、長效的血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI，普利類）或者
　　3、血管緊張素II受體阻滯劑（ARB沙坦類）或者
　　4、長效的二清吡啶類鈣通道阻滯劑（地平類）。
　　一、考慮到對ACEI或者ARB+二氫吡啶類鈣通道阻滯劑經常優先被選作聯合治療，所以，我們建議優先選擇這幾種藥物其中之一作為初始的單一藥物治療，從而便於以後如果需要的話，可以方便的進行聯合治療。一般的，ACEI或者ARB對年輕一點的病人更有效，而二氫吡啶類鈣通道阻滯劑對老年人和黑人更有效。
　　二、如果選用噻嗪類利尿劑，我們建議是氯噻酮而不是氫氯噻嗪。大部分美國醫生，對氯噻酮經驗不足。對低鉀血癥的監測，氯噻酮和氫氯噻嗪遵循同樣的原則。 通常三週以內，如果沒有出現低鉀血癥，則表示身體已經適應了這種利尿劑。
　　三、我們建議那些對初始治療效果不大或者無反應的患者給以序列的單一藥物治療方案。
　　聯合治療
　　1、對那些初始血壓高於目標血壓20/10 mmHg的患者，我們建議給聯合治療方案。例如長效的ACEI或ARB+長效的二氫吡啶類CCB（貝拉普利+氨氯地平被用於ACCOMPLISH試驗中）
　　2、對於非肥胖的，已經在ACEI或ARB+噻嗪類利尿劑治療下，達到目標血壓的患者，我們建議停用噻嗪類利尿劑，改為長效的二氫吡啶類CCB。對於肥胖病人，ACEI或ARB+噻嗪類利尿劑的聯合使用需要繼續。我們建議對於那些在ACEI或ARB+噻嗪類利尿劑治療下，血壓得到良好控制的病人，無需換藥治療。
　　3、對於使用了噻嗪類利尿劑作為單一治療並沒有達到目標血壓的患者，我們建議停用噻嗪類利尿劑，並更換為長效的ACEI或ARB+長效的二氫吡啶類CCB (Grade 2B).
　　4、對於需要降壓治療的病人，我們建議至少有一種藥物是在上床時服用，而不是所有的藥物都在清晨服用。 通常，夜間血壓要比日間血壓平均低15％，如果睡眠中的血壓降低幅度不到10％，那麼這將是不良心血管事件發生的危險因素。將至少一種藥物改為睡前服用，不僅能重建睡眠後正常的血壓，而且能降低24小時的平均動脈壓。
　　在HOPE 和 EUROPA臨床試驗中, ACEI睡前服用和安慰劑比較起來，明顯降低了心血管事件的發生。