房顫導管消融治療的難點

　　一、房顫的發病機制
       半個多世紀以來，基礎研究工作者和臨床心臟電生理專家對房顫的可能發病機制進行了不懈的探索，所取得的研究成果有力地推動了房顫的治療進步。但目前有關房顫的發病機制，仍有許多不詳之處，還有待於進一步的探索。半個多世紀前，有學者提出了房顫的可能發生機制為多波折返（Multiple Wave Reentry），這一學說認為房顫由多個獨立傳播的折返子波共同激動引發和維持，多個小折返環的形成依賴於心房肌的緩慢傳導和心房肌不應期的不一致性。另外一個房顫的可能發生機制是觸發灶學說（Trigger），最早也出現於上個世紀50年代；直到1998年Haissaguerre等人的研究提示肺靜脈起源的房早、房速和房撲誘發的房顫佔了陣發房顫的近90％，由此開創了現代的導管消融術。神經介導學說（Autonomic Nerve）認為，在上述兩種房顫的發生機制中，心臟自主神經的不平衡都起著重要的作用。交感神經張力的增高使誘發房顫的異位興奮性增加，而迷走神經的興奮使心房肌的有效不應期縮短，兩者都更容易促進房顫的發生。因此，房顫也可被分為交感和迷走神經介導型兩種類型。一般來說，觸發灶學說描述的是房顫的誘發機制，而多波折返則是房顫發生的重要維持基質（Substrate）。自主神經的介導即參與在異位興奮灶的形成和誘發房顫的過程中，也在多波折返的形成和維持中起著重要的作用。
      另外一個房顫的維持機制學說認為，房顫時心房內的多波折返並不是完全無序的，數個小的微折返可以觸發、驅動一個大的折返，這個大的折返也被稱為主導折返環或轉子，房顫時左右心房內可同時有數個轉子存在，轉子在心房內傳播時碰到功能性或解剖性的屏障再散出更多微折返，促進了房顫誘發房顫，使房顫得以維持。後者也被稱為轉子或主導折返環學說。觸發灶、多波折返或轉子和自主神經這三個方面在房顫的發生中，是相互作用、相互影響的，這就是最早由法國學者Philippe Coumel提出的心律失常發生三角（Coumel's Triangle Of Arrhythmogenesis）學說，把上述幾種房顫的發病機制有機地融合在一起。在不同房顫患者的不同病程階段，上述幾種發病機制學說所起的作用並不完全一樣。一般而言，在陣發性房顫的早期以觸發灶學說為主，而在持續和永久性房顫可能以多波折返和轉子學說為主。另外，在不同房顫患者的不同病程階段，自主神經的介導作用也不相同。
　　二、房顫的發生機制與非藥物治療方法
       非藥物治療方法與房顫發生機制的關係最為密切，或者說不同的房顫非藥物治療方法就基於不同的房顫發病機制學說而設計的。反過來，不同非藥物治療方法的有效性，也驗證了不同房顫發病機制學說的正確性。
　　多波折返學說一般認為房顫得以維持，心房裡至少要有6～7個以上的小折返，每個折返環均需要有足夠的心肌容積支撐，即心房足夠大。以這個學術為理論依據的心臟外科迷宮術（Maze手術），在上個世紀80年代末和90年代初獲得成功。其基本理念是被迷宮術分割的任何一小塊心房肌不足於形成折返，從而可有效預防房顫的發生；同時所設計的心房內切割線，又保障了起源於竇房結的電活動在心房內和房室之間的正常傳導。迷宮術的主要侷限性是手術複雜，且有一定的圍手術期死亡率，一般主要適用於同時合併基礎心臟疾患需要外科手術的患者。現在的經導管消融技術有時也通過增加心房內的線性消融，提高持續性房顫導管消融的成功率。另外，心房碎裂電位消融（Complex fractionated atrial electrograms，CFAE）和環肺靜脈消融（Circumferential pulmonary vein ablation，CPVA）治療房顫的一個可能機制，也包括對房顫維持基質的部分改良。但環肺靜脈消融治療房顫的最重要機制是隔離肺靜脈，使起源於肺靜脈的異位電活動（包括房早、房速、房撲和房顫）不能傳入心房，抑制其誘發和驅動房顫。基礎和臨床研究結果均提示，對心房的自主神經叢（Ganglionated plexi，GP）進行消融，也可以有效預防和減少房顫的發生。心房的自主神經叢的分佈區域可以通過心內膜高頻刺激識別，由於其解剖部位相對固定，一般在肺靜脈口周圍，也可以在最常見的部位進行經驗性消融。根據自主神經叢相對於肺靜脈的位置，分為右肺靜脈上、右肺靜脈下、左肺靜脈上和左肺靜脈下自主神經叢。近來有研究提示，對於合併高血壓的房顫患者，在肺靜脈電隔離的基礎上進行腎動脈去神經消融，通過改變患者的自主神經功能也有利於降低術後房顫的複發率。應用特殊設計的網籃狀多部位標測電極和計算機處理技術，可以識別房顫時心房內的轉子或驅動灶（Focal Impulse And Rotor Modulation，FIRM），通過對這些部位進行消融，也可預防和減少房顫的發生。儘管根據不同的房顫發生和形成機制，已設計出多種經導管房顫消融技術，但環肺靜脈消融電隔離仍是導管消融治療房顫的基石。
　　三、房顫經導管消融術後復發的原因
       房顫經導管消融術後3個月為空白期，在這之後的復發一般定義為有臨床意義。90％以上的房顫早期復發（術後1年內），是由於肺靜脈與心房間電傳導的恢復。主要是由於術中無法準確評價肺靜脈與心房之間的電連接是否已永久性阻斷，冷鹽水導管的應用、術中對環肺靜脈消融線雙向傳導阻滯的評估，以及腺苷的應用和觀察一定時間後再次對環肺靜脈消融線進行評估等，可提高環肺靜脈消融線的“持久性”（durability），降低肺靜脈與心房間電傳導恢復的可能性，減少房顫的早期復發。圖像融合技術指導下的個體化大環環肺靜脈消融電隔離，由於消融部位在心房和肺靜脈前庭的交界處，相對而言更靠近心房側，可以把更多的觸發灶隔離，對房顫基質的改良也較多，從而也可提高房顫導管消融手術的有效性。導管消融術後，房顫晚期復發（術後1年以後）的主要原因包括靜脈外新的異位興奮灶形成，誘發和驅動房顫，以及房顫維持機制的進展等。
　　房顫是一個進展性疾病，HATCH積分用高血壓（H：hypertension）、年齡（A：age，75歲）、短暫性腦缺血發作或卒中史（T：TIA or stroke）、慢性阻塞性肺病（C：COPD）和心衰（H：heart failure）對陣發性房顫患者進行分層和評分，其中短暫性腦缺血發作或卒中史和心衰為2分，其他危險因素為1分。如果陣發性房顫患者的HATCH積分只有1或2分，則患者1年內發展為持續性房顫的風險在5％～6％；而HATCH積分為6或7分時，1年內發展為持續性房顫的風險則高達50％。另外，糖尿病和肥胖也是房顫進展的重要影響因素。臨床研究也發現，HATCH積分較高的房顫患者導管消融術後的複發率高於積分低的患者，即使在多次導管消融術後仍是這樣。也有研究提示，應用延遲增強磁共振技術（DE-MRI）對房顫患者的心房纖維化程度進行量化，輕度纖維化是指患者心房纖維化佔整個心房肌的15％以下，重度是指纖維化超過35％，中度纖維化則在兩者之間。分組研究顯示，纖維化程度越嚴重的房顫患者，消融術後的複發率也較高。這些研究均提示，除房顫經導管消融技術外，房顫患者的本身特徵，如合併症情況及心房纖維化程度等，也是影響導管消融治療房顫有效性的重要因素。
　　為了提高房顫導管消融治療的有效性，近來的研究提示，對於房顫患者應及早行導管消融治療。房顫的類型、房顫持續時間的長短和左心房的大小等是影響導管消融治療房顫有效性的重要因素。一般而言，陣發性房顫患者導管消融治療的有效性優於持續性房顫，而持續性房顫患者的病程持續時間越長、左心房越大的患者，導管消融術後的複發率也越高。基於這些研究成果，國內外房顫指南均推薦對於藥物治療無效的症狀性陣發性房顫患者，應優先選擇導管消融治療（推薦類別Ⅰ，證據等級A）。
　　四、小結
       導管消融從房顫的發生機制出發，通過去除和抑制誘發房顫的興奮灶、改良維持房顫的基質、平衡自主神經功能等而達到預防和較少房顫發生的目的。因房顫是一個進展性疾病，為了提高導管消融治療房顫的有效性，選擇合適的手術適應症人群和導管消融手術時間點非常重要。導管消融應該在適宜的房顫患者、在有經驗的中心、採用合理的導管消融技術積極開展，在有效預防和減少房顫復發的基礎上，可以為房顫患者帶來症狀和預後的顯著改善。隨著我們對房顫發病機制認識的不斷深入和完善，以及導管消融技術的不斷提高，導管消融治療房顫的有效性還將會不斷獲得改善。