房顫與消融治療

　　房顫是最為常見的心律失常。在美國，約有200多萬房顫患者，每年因房顫住院的患者約40萬例。我國房顫的流行病學情況尚不是很清楚，估計全國房顫患者在1000萬以上。一項國內近3萬人的調查研究標明，中國房顫患病率大約為0.77％，男性房顫患病率（0.9％）高於女性（0.7％），患病率有隨年齡顯著增加的趨勢，80歲以上人群房顫患病率達7.5％。從流行病學的角度來看，房顫主要是發生在有心血管疾病的老年人。因此人口老齡化和心血管疾病如心肌梗死和心力衰竭生存率的提高，都為房顫的流行奠定了基礎。在未來50年，房顫被認為將成為最流行的心血管疾病之一。
　　本章節概述部分已經提到正常心臟的結構以及正常心臟跳動電脈衝的產生和傳導過程。房顫時不同部分的心房肌“各自為政”，不再接受竇房結產生的電脈衝的主導作用，從而產生了大量的異常的電脈衝，這些電脈衝的整體效果體現為極度快速和極度紊亂。快速紊亂的心房電脈衝經過房室結傳遞到心室，因此導致心跳也往往很不規律並且很快。由於房室結具有天生的保護作用，雖然心房電脈衝發放極度快速，但只有少部分電脈衝能夠通過房室結傳遞到心室，所以心室跳動雖然很快但不是“極度快速”，否則將有可能是致命的。如果房室結髮生了病變，傳導功能減低，那麼只有極少的電脈衝能夠通過它傳至心室，心室跳動則會很慢。因此，房顫的患者心跳往往是很快且很不規律的，但也有可能是緩慢的甚至非常緩慢的，這依賴於房室結的功能。
　　某些患者房顫發生後可以不經治療自行終止，恢復正常有節律的心跳，從而形成一段時間是房顫心律，一段時間是正常心律的情況；此種情形下的房顫稱作“陣發性房顫”。某些患者房顫需要經過治療才能轉變為正常節律的心跳，此類房顫稱作“持續性”房顫。還有部分患者總是處於房顫狀態，即使經過相應治療後仍然無效，此類房顫稱作“永久性房顫”。
　　心房肌“各自為政”，電脈衝極度快速，因此心房不能如正常竇房結髮放脈衝控制心跳那樣規律收縮。喪失了收縮功能的心房，血液在裡面容易發生淤滯出現血栓，血栓脫落隨血液流動會堵塞小血管（栓塞）。最常見的栓塞部位是腦部（腦卒中）。由於房顫時心跳多數情況下很快且心房喪失了正常的收縮功能，長期以往患者可能出現心房增大及心力衰竭的表現。房顫前本身已經有心力衰竭者，房顫可能會惡化心力衰竭。房顫的診斷相對容易，經驗豐富的醫生僅通過心臟聽診有時即可以明確診斷房顫。對於持續性房顫或者永久性房顫，常規心電圖可以確定診斷。對於陣發性房顫，如果不是在發作時及時就醫或行心電圖檢查，診斷相對困難；為了增加診斷的可能性，可以行24小時心電圖監測（Holter），但如果在做檢查的24小時之內沒有發作房顫，也無法明確診斷。
　　房顫病人的治療總體包括三方面內容，包括控制心跳的次數，減少過快心率對心臟功能的影響以及造成患者不適的感覺；抗血栓（抗凝）治療，減少房顫導致血栓栓塞的風險；轉復，使房顫轉變為正常的竇性心律。在房顫的射頻消融治療廣泛開展之前，有研究表明，轉復房顫使用藥物維持竇性心律和不轉復房顫只是控制心跳次數及抗凝治療來減輕房顫的後果這兩種治療策略對病人最終的生存率沒有顯著影響。該研究結果的部分原因是為維持竇性心律而長期使用的抗心律失常藥物給患者帶來的負面影響抵消了維持竇性心律本身給病人帶來的好處。如果通過消融的方法維持房顫病人的竇性心律，將可能避免使用藥物維持竇性心律的負面影響。目前認為，在自身條件和醫療條件（通過消融方法維持竇性心律）許可的情況下，應該儘可能維持房顫病人的竇性心律。
　　房顫的現代消融治療方法是基於對房顫發作機理的認識而發展起來的，最早報道見於1998年，它是近年來房顫治療領域中的重大進展。絕大多數患者房顫的發生與肺靜脈有關。肺靜脈收集雙肺的血液迴流到左心房，繼續全身的血液循環。人的肺靜脈共有4條，開口於左心房的後壁。肺靜脈可能會產生次數非常快的雜亂無章的電脈衝，一旦這些電脈衝傳導至心房，則在心房部位發生房顫。就像汽車的點火器能夠啟動發動機一樣，病理情況下肺靜脈能夠發放電脈衝啟動（觸發）心房發生房顫。少部分房顫病人其它與心臟相連的大靜脈，如上腔靜脈、下腔靜脈、冠狀靜脈竇也可以起到點火器的作用。
　　房顫的消融治療就是破壞損傷肺靜脈與心房連接部位的組織，使肺靜脈的異常電脈衝不再能夠傳導到心房而啟動房顫。這裡的“破壞損傷”並不會影響肺靜脈的作為正常血液通道的功能，僅僅是阻斷了電傳導。最初房顫的消融策略是在4條肺靜脈中，找到“始作俑者”進行消融隔離，甚至在某一條肺靜脈中進一步尋找“敵人”（發放電脈衝的異常興奮灶）的位置進行消融。上述方法稱為“單一肺靜脈消融”和“肺靜脈局灶消融”。該方法治療房顫複發率仍然很高，後來的研究發現多個病灶可以存在於不同的肺靜脈中，一條肺靜脈也可能存在多個病灶，而這些不同的病灶發揮功能，即發放異常電脈衝啟動房顫的時間也可能不盡相同。因此現在房顫的消融治療更為普遍的方法是“環肺靜脈消融治療”，也就是不再以尋找肺靜脈內的電位（電脈衝）為手段，而是直接以解剖結構為指導，將所有的肺靜脈消融隔離。通常的做法是，左側兩條肺靜脈和右側兩條肺靜脈各為一組，在兩條肺靜脈周圍消融形成環狀消融線。這樣左右共有兩條環狀消融線。對於陣發性房顫，消融形成兩條環狀消融線即可，而對於持續性房顫，為了降低相對較高的複發率，還需要在心房後壁等部位進行消融。
　　由於肺靜脈和心房局部解剖結構比較複雜，環肺靜脈消融治療涉及的部位廣泛，因此往往需要利用三維標測系統建立左心房和肺靜脈的立體解剖模型來指導治療。建立立體解剖模型有利於消融的部位更加精確，同時也可以減少術中必須使用的放射線（X線）的劑量，保護患者和手術醫生、護士。利用三維標測系統進行環肺靜脈消融治療術中所用消融導管一般為冷鹽水灌注消融導管，一個點接著一個點地消融，最後以點形成線。這種“點接著點”的消融方式耗時往往較長，針對這一點技術人員發明了冷球囊消融導管和專門用於肺靜脈的“肺靜脈消融導管”（環狀消融導管）等。這些新型導管都屬於線性消融導管，可以減少手術時間，理論上也可以更有效的消融隔離肺靜脈並減少某些併發症，但這些新型導管目前多數還僅僅用於肺靜脈的消融，不能消融左心房後壁，因此多用於陣發性房顫的消融治療。
　　為了減少消融手術前後腦卒中發生的可能性，消融前及消融後都需要一段時間的抗凝治療。房顫治療的成功率目前各地報道不一，差別很大。這與各個心臟中心使用的消融技術及技術熟練程度、術後研究隨訪時間以及手術成功的定義有關。一般認為，一個相對成熟的房顫消融中心治療成功率60％～70％，陣發性房顫手術成功率更高一些，可能能夠達到70％～80％。對於術後房顫復發的病人，可以考慮二次消融治療。二次消融治療以後，總的房顫消融成功率會有所提高，可能能夠達到70％以上，陣發性房顫甚至可以達到90％以上的成功率。房顫消融病人可以進行重複消融的次數，由多種因素決定，如手術醫生對術後維持竇性心律可能性的預期、患者的自身條件等，國內患者可能還涉及到經濟因素。國外有房顫消融前後次數達到4～5次的報道。成功的房顫消融治療不僅可以使患者維持正常的竇性心律，而且能夠逆轉已經增大的左心房，很多研究都顯示房顫消融治療以後左心房內徑可以縮短10％～20％；另外在一項心力衰竭病人房顫消融術後的觀察研究顯示，70％的病人一年以後左心室收縮功能得到明顯的改善。
　　對房顫消融治療的適用人群沒有明確的結論，專業的建議也在發展更新中。總體而言，隨著該項治療技術的不斷成熟與完善，房顫消融治療的適應徵在不斷擴大。對於發作頻繁的陣發性房顫，消融治療可以作為首選方法；以下情形也可以優先考慮消融治療：相對年輕的房顫患者，為了避免長期使用抗心律失常藥物；症狀明顯的持續性房顫；藥物治療效果不佳的持續性房顫；心臟結構改變不明顯的房顫患者（左心房內徑小於55毫米）。房顫的消融治療雖然效果明確，但其畢竟是一種有創治療，存在出現手術併發症的可能性。可能的併發症包括心包填塞（發生率1.2％~6％），肺靜脈狹窄（發生率小於10％，需要處理的肺靜脈狹窄發生率約為0.6％），心房食道瘻（極其罕見，發生率小於0.25％），膈神經損傷（0～0.48％），血栓栓塞（0～7％）等。在一些大的醫院，有經驗的房顫消融治療醫生往往能夠最大限度地減少併發症的發生。