【概述】
腦膠質瘤是起源於腦部神經膠質細胞，是最常見的顱內腫瘤，約佔所有顱內腫瘤的45％左右。在兒童惡性腫瘤中排第二位，近30年來，原發性惡性腦腫瘤發生率逐年遞增，年增長率約為1.2％，中老年人群尤為明顯。據文獻報道，中國腦膠質瘤年發病率為3-6人/10萬人，年死亡人數達3萬人。
膠質瘤系浸潤性生長物，它和正常腦組織沒有明顯界限，難以完全切除，對放療化療不甚敏感，非常容易復發，生長在大腦等重要部位的良、惡性腫瘤，手術難以切除或根本不能手術。化學藥物和一般抗腫瘤的中藥，因血腦屏障等因素的影響，療效也不理想，因此腦膠質瘤至今仍是全身腫瘤中預後最差的腫瘤之一。
【流行病學】
神經膠質瘤在顱內各種腫瘤中最為多見。在神經膠質瘤中以星形細胞瘤為最常見，其次為多形性膠質母細胞瘤，室管膜瘤佔第三位。
性別以男性多見，特別在多形性膠質母細胞瘤、髓母細胞瘤男性明顯多於女性。年齡大多見於20～50歲間，以30～40歲為最高峰，另外在10歲左右兒童亦較多見，為另一個小高峰。各類型神經膠質瘤各有其好發年齡，如星形細胞瘤多見於壯年，多形性膠質母細胞瘤多見於中年，室管膜瘤多見於兒童及青年，髓母細胞瘤大多發生在兒童。各類型神經膠質瘤的好發部位亦不同，如星形細胞瘤多發生在成人大腦半球，在兒童則多發生在小腦；多形性膠質母細胞瘤幾乎均發生於大腦半球；室管膜瘤多見於第四腦室；少枝膠質細胞瘤絕大多數發生於大腦半球，髓母細胞瘤幾乎均發生於小腦蚓部。
【臨床表現】
神經膠質瘤的病程依其病理類型和所在部位長短不一，自出現症狀至就診時間一般多為數週至數月，少數可達數年。惡性程度高的和後顱窩腫瘤病史多較短，較良性的腫瘤或位於所謂靜區的腫瘤病史多較長。腫瘤如有出血或囊腫形成、症狀發展進程可加快，有的甚至可類似腦血管病的發展過程。
症狀主要有兩方面的表現。一是顱內壓增高和其他一般症狀，如頭痛、嘔吐、視力減退、複視、癲癇發作和精神症狀等。另一是腦組織受腫瘤的壓迫、浸潤、破壞所產生的局部症狀，造成神經功能缺失。
頭痛大多由於顱內壓增高所致，腫瘤增長顱內壓逐漸增高，壓迫、牽扯顱內疼痛敏感結構如血管、硬膜和某些顱神經而產生頭痛。大多為跳痛、脹痛，部位多在額顳部或枕部，一側大腦半球淺在的腫瘤，頭痛可主要在患側、頭痛開始為間歇性，多發生於清晨、隨著腫瘤的發展，頭痛逐漸加重，持續時間延長。
嘔吐系由於延髓嘔吐中樞或迷走神經受刺激所致，可先無噁心，是噴射性。在兒童可由於顱縫分離頭痛不顯著，且因後顱窩腫瘤多見，故嘔吐較突出。
顱內壓增高可產生視乳頭水腫，且久致視神經繼發萎縮，視力下降。腫瘤壓迫視神經者產生原發性視神經萎縮，亦致視力下降。外展神經易受壓擠牽扯，常致麻痺，產生複視。
一部分腫瘤病人有癲癇症狀，並可為早期症狀。癲癇始於成年後者一般為症狀性，大多為腦瘤所致。藥物不易控制或發作性質有改變者，都應考慮有腦瘤存在。腫瘤鄰近皮層者易發生癲癇，深在者則少見。侷限性癲癇有定位意義。
有些腫瘤特別是位於額葉者可逐漸出現精神症狀，如性格改變、淡漠、言語及活動減少，注意力不集中，記憶力減退，對事物不關心，不知整潔等。
局部症狀則依腫瘤所在部位產生相應的症狀，進行性加重。特別是惡性膠質瘤，生長較快，對腦組織浸潤破壞，周圍腦水腫亦顯著，局部症狀較明顯，發展亦快。在腦室內腫瘤或位於靜區的腫瘤早期可無局部症狀。而在腦幹等重要功能部位的腫瘤早期即出現局部症狀，經過相當長時間才出現顱內壓增高症狀。某些發展較慢的腫瘤，由於代償作用，亦常至晚期才出現顱內壓增高症狀。
【輔助檢查】
CT以及MRI平掃結合增強，多能做到臨床診斷。
【治療】
膠質細胞瘤的生長特點為浸潤性生長，與正常腦組織無明顯界限，多數不限於一個腦葉，向腦組織外呈指狀深入破壞腦組織，偏良性者生長緩慢，病程較長，自出現症狀至就診時間平均兩年，惡性者瘤體生長快，病程短，自出現症狀到就診時多數在3個月之內，70-80％多在半年之內。
目前國內外對於膠質瘤的治療普遍為手術、放療、化療、X刀、γ刀等。
一、手術
手術治療基於膠質瘤的生長特點，理論上手術不可能完全切除，生長在腦幹等重要部位的腫瘤有的則根本不能手術，所以手術的治療目的只能侷限於以下5個方面①明確病理診斷，②減少腫瘤體積降低腫瘤細胞數量，③改善症狀緩解高顱壓症狀；④延長生命併為隨後的其他綜合治療創造時機；⑤獲得腫瘤細胞動力學資料，為尋找有效治療提供依據。
膠質瘤患者的個體化手術治療
手術方案是個體化治療中決定預後的主要因素之一。個體化的治療是以個體化的診斷為基礎的，此處診斷主要是指對腫瘤大小、性質、解剖部位、與周圍重要神經皮層、核團、神經纖維的毗鄰關係、繼發於膠質瘤的次生疾病、患者整體功能狀態的評估等。在對上述情況診斷明確的基礎上，再行個體化的手術治療。在多種定位和監測技術引導下，功能區的腦膠質瘤手術已由單純解剖模式向個體化的解剖-功能模式轉化。
1.1、術前的個體化診斷與評估
1、重要功能皮層與膠質瘤毗鄰關係的個體化診斷
手術前利用適當的技術、設備對患者皮層的重要功能區、纖維走行進行解剖以及功能定位非常必要。MRI顯像技術做術前的規劃，可以有助於術中皮層定位。隨著計算機輔助的神經導航系統的長足發展，它使得腦腫瘤外科手術變得愈加安全、有效，性價比更高。神經導航讓定位顱內腫瘤更加精確同時可以讓神經外科醫生選擇一個更加安全的手術入路來切除腫瘤。
2、重要神經傳導束與膠質瘤毗鄰關係的個體化診斷
術後患者神經功能的保留除了有賴於術野重要功能皮層的保留之外，對皮層下白質纖維的鑑定和術中保護也同樣重要，這就必須事先清楚語言、運動、軀體感覺以及視覺等皮層下纖維通路的走行。磁共振可用於研究人類神經纖維走行的無創手段。利用它可顯示來源於功能皮層的運動神經元的下行傳導束，將術中的皮層測繪與DTI纖維傳導束顯像相結合來顯示皮層下的運動傳導通路能夠減少因腫瘤切除而導致的死亡率、神經功能的永久性喪失。
1.2、術中麻醉與膠質瘤的個體化診斷與治療
根據腫瘤位置、患者全身情況的不同，可以將手術分成常規麻醉下手術與清醒麻醉手術。對於前者，在硬膜打開後，首先鑑定運動區皮層，可減少術後癲癇。術中結合術前、術中導航資料確定腫瘤邊界和手術切除範圍。目前，越來越多的醫院開始從事清醒開顱的嘗試。一般而言，位於優勢半球、靠近語言區的腫瘤是清醒開顱意義更大。這樣可以減少術後失語。
1.3、術中病理
術中對腫瘤周圍可疑組織行快速冰凍病檢，決定手術邊界，以減少可能殘留的腫瘤，並避免對功能皮層或纖維的過度切除。對於大腦佔位性病變合併癲癇發作史的患者，尤其是對於那些藥物治療無效的患者，可以利用皮層電生理監護技術確定異常的致癇灶。由於那些致癇灶無功能，可以在切除腫瘤的同時切除致癇灶。
二、放療
放療是利用高能射線（例如X-線、γ-射線或者帶電離子）損毀DNA進而殺死腫瘤細胞的一種療法。但是放療殺傷腫瘤細胞的同時也破壞正常細胞；因此，放療需進行仔細規劃使其副作用最小化。用於腫瘤放療的射線可以來自軀體之外（外放療），也可以為來自植入軀體內部靠近腫瘤組織或經過血管注入體內的放射性物質（內放療）。根據腫瘤的類型，放療可以在術前、術中、術後進行。放療可以單獨進行，也可以與化療聯合進行。
當前以影像學為基礎的放療忽視了不同病人腫瘤生長動力學上的差異，這一點在病理診斷相同的病人之間也有顯著的不同。越來越多的證據表明不同患者正常組織對放療引起的損傷差異巨大，即使他們接受相同的處理。這可能是由於細胞內在的放療敏感性不同所致。因此，研究和實施膠質瘤的個體化放療也很必要。
術中在導航輔助下，於腫瘤的周邊區域選擇若干點用於病理檢查，根據病檢結果提示在何位置有或可能存在腫瘤殘餘，這將作為後期放療的重點部位，實現膠質瘤放療的個體化。
三、化療
3.1、個體化化療的理論基礎
每個膠質瘤患者，儘管WHO分級類似，組織學分型相同，但是個體間仍存在腫瘤生物學相關基因的改變與不同，這就是為甚麼不同的患者對相同的治療方案效果不同的原因，也是進行膠質瘤個體化診療的基礎。依據藥敏實驗的個體化化療方案能避免無效的化療，有效抑制腫瘤復發，從而達到的良好的治療效果。由於腫瘤耐藥是化療失敗的重要原因之一，所以根據腫瘤耐藥基因表達情況來指導個體化化療，可避免盲目無效化療。
3.2、如何開展個體化治療
在進行膠質瘤的個體化化療之前，須進行膠質瘤的個體化分子病理診斷。個體化的分子病理診斷除了常規的病理分型、WHO分級診斷等內容之外，更重要的是通過在染色體以及基因水平的檢測對患者進行分子診斷；通過分子水平的檢測，評估預後，確定化療藥物種類、用法。腫瘤藥敏試驗對於化療藥物的選擇和制訂化療的策略有著重要意義，為實現化療藥物的個體化提供依據。
除了在基因水平的個體化診斷和化學治療外，膠質瘤的個體化化學治療還可以針對不同解剖部位的種類進行不同的方式的化療，包括口服藥化療、靜脈全身化療、通過瘤腔放置儲液囊，改傳統的全身化療為局部化療。同時，利用儲液囊便於檢測瘤腔化學物質信號的作用，定期回訪，判斷腫瘤療效、復發情況和預後。在動態監測過程中及時發現腫瘤細胞中新的變異，調整化療方案。同時，有助於評估患者預後，判斷復發。另外，在介入輔助下，選擇腫瘤的供血動脈，再釋放放療藥物，實現非開顱手術條件下將全身性化療改為局部化療。
3.3、結合膠質瘤幹細胞研究成果的化療
膠質瘤幹細胞是直接生成腦腫瘤的起源細胞，或被稱為種子細胞。和普通腫瘤細胞相比，它們耐受輻射和藥物的能力更強，它們是決定腫瘤生長、侵襲、復發的關鍵因素。我們可以把膠質瘤腫塊比作為一窩馬蜂，其中的普通腫瘤細胞就是普通的馬蜂，而膠質瘤幹細胞則是其中的蜂王。因此，只有殺滅膠質瘤幹細胞才能真正治癒腦腫瘤。這在中國的古話就是“擒賊先擒王”。
蜂王擁有普通馬蜂所不具有的功能特點，這種膠質瘤幹細胞上一樣。一般的化療藥物可以殺死普通的膠質瘤細胞，但是對膠質瘤幹細胞則沒有作用。研究發現膠質瘤幹細胞表面有可以把異類分子（例如化療藥物）選擇性泵出胞外的蛋白質，如果抑制了這種蛋白質則可以讓化療藥物進入膠質瘤幹細胞，從而發揮殺滅作用。
圖示：基於膠質瘤幹細胞耐化療特點開發的化療方案的臨床觀察。從左向右依次是第一次化療前、後，第二次化療前（術後）MRI增強和第二次化療後CT所見，第一次化療後腫瘤擴大且出現新病灶，第二次化療後殘存的小病灶消失。
