胸腺瘤知多少

　　胸腺是人體重要的免疫器官，是淋巴系統的一部分，其功能是將部分淋巴細胞分化成T淋巴細胞。胸腺和人體其他器官一樣，可發生良性或惡性腫瘤，最常見的是胸腺瘤，其他腫瘤或類腫瘤疾病還有：胸腺癌、胸腺囊腫、胸腺脂肪瘤、胸腺增生等。
　　疾病介紹
　　“胸腺”英文一詞的起源有兩種說法，其一是因胸腺外觀似植物thyme，其二是thymus(胸腺)一詞源於希臘文，意為中心、心臟，因為早期解剖學認為胸腺與心臟有關。
　　胸腺位於前縱隔，一般分為不對稱的兩葉，中間以峽部相連，呈“H”形狀。借甲狀腺胸腺韌帶與甲狀腺左、右兩葉相連。下極平第4～6肋間水平，覆蓋在心包和心底部大血管之上。
　　胸腺由纖維包膜覆蓋，包膜延伸至胸腺內部，形成纖維組織間隔，把胸腺分成0、5～2 mm大小的小葉，每個小葉由皮質及髓質構成，小葉周圍部分是皮質，淋巴細胞密集；髓質位於小葉中央，色蒼白，淋巴細胞少，髓質區與相鄰小葉的髓質相連。
　　儘管胸腺是重要的免疫器官，但在成人前已基本退化，胸腺切除術後，在成人及兒童並未觀察到免疫功能改變。雖然淋巴細胞計數及免疫力的實驗可能有減少，但並無因此而導致的特殊臨床疾病。
　　疾病分類
　　胸腺和人體其他器官一樣，可發生良性或惡性腫瘤，最常見的是胸腺瘤，其他腫瘤或類腫瘤疾病還有：胸腺癌、胸腺囊腫、胸腺脂肪瘤、胸腺增生等。有多種方法用於胸腺腫瘤的分類。
　　以往最常用的是Rosai和Levine的分類，以胸腺瘤佔80％以上的細胞成分命名，分為上皮細胞型、淋巴細胞型和上皮淋巴細胞混合型，但此種分類僅適於病理學的描述，在腫瘤的生物學特性方面並未發現明顯差異，故近來已較少採用此分類方法。
　　另一分類法為Muller-Hermelink法，將胸腺瘤分為皮質型、髓質型和混合型，皮質型又分為皮質為主型和“單純”皮質型2個亞型。此分類理論上有一些優點，可能不同類型的胸腺瘤，生物學特性和預後會有不同。
　　以上兩種分類方法均不能準確判定腫瘤的良、惡性，故臨床醫生多采用依據腫瘤生物學特性的分類方法，即：良性胸腺瘤（也稱非侵襲性胸腺瘤）和惡性胸腺瘤（侵襲性胸腺瘤）。良性胸腺瘤有包膜，不侵犯周邊組織，徹底切除後不復發、不轉移。惡性胸腺瘤的診斷：主要靠術中肉眼判斷腫瘤侵犯了周圍組織，如胸膜或心包，隨診中發現腫瘤復發或轉移。因組織病理學檢查往往不能區分腫瘤的良、惡性，故臨床提倡所有瘤體較大的胸腺瘤均按惡性治療。
　　在1999年，世界衛生組織對胸腺瘤做出了新的組織學分型，簡述如下：A型胸腺瘤：即髓質型或梭型細胞胸腺瘤。AB型胸腺瘤：即混合型胸腺瘤。B型胸腺瘤：被分為3個亞型；B1型胸腺瘤：即富含淋巴細胞的胸腺瘤、淋巴細胞型胸腺瘤、皮質為主型胸腺瘤或類器官胸腺瘤；B2型胸腺瘤：即皮質型胸腺瘤；B3型胸腺瘤：即上皮型、非典型、類鱗狀上皮胸腺瘤或分化好的胸腺癌。C型胸腺瘤：即胸腺癌，組織學上此型較其他類型的胸腺瘤更具有惡性特徵。
　　臨床表現
　　多發人群
　　胸腺瘤主要發生在成人，兒童極少見。平均診斷年齡在45～52歲（5～80歲），女性稍多見，且多伴重症肌無力。
　　疾病症狀
　　1、50％～60％無症狀，在查體時偶然發現。
　　2、25％以上患者有瘤體侵犯或壓迫鄰近縱隔結構所引起的胸部局部症狀，包括：咳嗽、胸痛、呼吸困難、吞嚥困難、反覆發作的呼吸道感染等。聲嘶、膈麻痺並不常見，但多提示惡性擴散可能。
　　3、惡性胸腺瘤轉移多侷限在胸腔內，可伴胸水，引起呼吸困難、胸痛、胸部不適等症狀。惡性胸腺瘤僅約3％最終發生胸外遠處轉移，轉移部位以骨骼系統最為常見，引起相關的轉移症狀。
　　4、全身症狀：18％的胸腺瘤患者有一般性全身症狀，如減重、疲勞、發熱、盜汗等非特異性症狀。胸腺疾病伴隨症狀是一組複雜的全身病症，可能與胸腺瘤併發的疾病多達30多種疾病，最常見的四種是：重症肌無力、單純紅細胞再生障礙性貧血、低丙種球蛋白血癥、胸腺外惡性腫瘤。這些疾病可能在胸腺瘤同時、切除以後或之前很多年發生。
　　併發症
　　1、重症肌無力：是胸腺瘤最常見的併發症，約佔1/3的胸腺瘤併發重症肌無力，相反，重症肌無力患者的10％～15％伴胸腺瘤。有人認為，無MG的胸腺瘤，比伴MG胸腺瘤更趨向惡性，預後也較後者差，這可能與伴有MG的胸腺瘤常被早期發現有關。
　　2、單純紅細胞再生障礙性貧血：胸腺瘤和單純紅細胞再生障礙性貧血的確切關係尚不十分清楚，但大約有30％病人在胸腺瘤摘除後，經過較長時間貧血能夠得到完全緩解。胸腺瘤病人還可伴有其他血液系統疾病包括：白細胞和血小板減少、T淋巴細胞增多症、淋巴細胞性白血病、多發性骨髓瘤等。
　　3、低Υ球蛋白血癥：4％～12％胸腺瘤病人合併低Υ球蛋白血癥，通常有反覆發作的細菌感染、病毒感染、黴菌感染。胸腺瘤切除後並不能有效地提高免疫球蛋白的水平。
　　診斷鑑別
　　1、放射學檢查：胸平片、胸部CT是發現、判定胸腺腫瘤最常用檢查手段。80％的胸腺瘤位於前縱隔心蒂部，80％其瘤體一部分可覆蓋肺門。絕大多數位於前上或上縱隔，其餘位於頸部、肺門、肺內、後縱隔等處。
　　2、活檢：一般認為，前縱隔腫瘤不宜有創活檢，因為：影像學結合腫瘤標記物的檢查可以基本確診前縱隔腫瘤；活檢後破壞了非侵襲性胸腺瘤的包膜，使其變成為侵襲性胸腺瘤；針吸活檢往往不能採集到足夠的標本，不能進行免疫組化檢查。但也有人認為，當不能與其他惡性腫瘤鑑別或有症狀時，可考慮針吸或VATS活檢。
　　3、其他檢查：懷疑為胸腺瘤的患者，均應檢查乙酰膽鹼抗體、血常規、AFP、β-hCG及LDH等，以除外貧血、重症肌無力及胚細胞腫瘤。其他需鑑別的疾病還有：淋巴瘤、主動脈瘤、畸胎瘤等。
　　疾病分期
　　多數胸腺瘤是生長緩慢、包膜完整的腫瘤，切除可治癒。文獻報告的侵襲型（惡性）胸腺瘤所佔的比例差異很大，為5％～50％，惡性胸腺瘤一般從診斷到治療後復發的平均時間為6年，故認為胸腺瘤應長期隨訪。
　　分期：所謂的腫瘤分期，就是根據腫瘤侵犯的範圍和程度，人為地將其劃分為4期。胸腺瘤的臨床及病理分期均基於1978年Bergh的分期，1981年Masaoka改良為標準的臨床分期系統，1995進一步給予了改良：
　　I期：肉眼見完整包膜，無鏡下包膜外侵犯；
　　II期：鏡下侵出包膜或肉眼見侵犯縱隔脂肪組織或縱隔胸膜；
　　III期：肉眼見侵犯鄰近結構（如：心包、大血管或肺）；或在其餘正常胸腺組織內發現灶性瘤組織；
　　IVA期：胸膜腔播散（胸膜或心包轉移）；
　　IVB期：淋巴或血源轉移，胸腔外播散（以骨轉移最為常見）。
　　生存期：I期即所謂的非侵襲性胸腺瘤，胸腺瘤的10年存活率為86％～100％；II期以後均為侵襲性胸腺瘤，II期胸腺瘤10年存活率為60％～84％；III期胸腺瘤10年存活率為21％～77％；IVa期胸腺瘤10年存活率為26％～47％。
　　手術治療
　　手術切除為胸腺瘤首選治療方案，應發現即手術。適合於I～III期的胸腺瘤。伴有重症肌無力的病人，現在的手術死亡率已降到最低，幾乎取決於機械輔助通氣的死亡率。I期術後不需要放療，除非腫瘤切除不完整。術前發現鄰近臟器受侵（III期），可考慮術前放、化療後再行手術。
　　手術方式對比
　　手術方式：傳統手術多采用正中切口，此術式缺點是創傷大、康復慢，優點是術中顯露好，故目前只用於部分III期病人。現在更多采用胸腔鏡手術，優點是：微創、美觀、康復快、切除腫瘤徹底，故適用於所有I、II期病人和部分III期病人。頸部切口、的缺點很多，如術中顯露不佳、切除不徹底，故只在配合胸腔鏡手術時偶爾使用。側開胸切口多數情況下已被胸腔鏡手術替代，僅個別情況下用於巨大腫瘤突入一側胸腔時。
　　放射治療
　　輔助放射治療侵襲性胸腺瘤的價值已被證實，已作為術後的常規治療。
　　化學治療
　　近10年來已明確認識到胸腺瘤是化療敏感的腫瘤，但由於胸腺瘤的發病率低，限制了大組的可信性臨床實驗，故最佳方案和化療的明確作用還不清楚。目前認為順鉑為主的聯合化療方案最為有效。激素治療也已用於臨床。
　　治療方式選擇
　　1、IV期胸腺瘤：首選化療，IVA期胸腺瘤如果初期的化療有效，可考慮手術。也可以考慮試用胸部放療作為聯合治療，復發的、耐受化療的胸腺瘤可適當採用姑息性放療。
　　2、局部復發與遠處轉移：I、II期胸腺瘤也可局部復發，達12％的非侵襲性胸腺瘤復發，但也有報0％～5％。II期為13％，其中29％術後無輔助治療。也有報II期複發率為28％～33％。如果可能，均應二次切除，多數病人二次手術效果滿意，仍可長期存活，術後需加放療。而遠處轉移者採用化療較好。