胸腺瘤如何進行放射治療？

　　胸腺瘤是成人縱隔常見腫瘤其發病率佔縱隔腫瘤的10-20％，多發於前縱隔，男女發病率基本相同，通常在40－50歲最常見。
　　一、病理：
　　胸腺瘤大多呈實質性結節狀，切面呈灰色或灰黃色。臨床上一般將其分成良性胸腺瘤（非浸潤型胸腺瘤）和惡性胸腺瘤（浸潤型胸腺瘤）二大類。胸腺瘤包膜完整與周圍組織邊界清楚稱為良性胸腺瘤；胸腺瘤包膜不完整或無包膜，呈浸潤性生長，侵犯包膜或包膜外周圍脂肪組織和器官組織稱為惡性胸腺瘤。
　　組織病理學依據腫瘤組織中細胞成分又將胸腺瘤分成4種類型：淋巴細胞為主型，上皮細胞為主型，淋巴上皮細胞混合型，梭形細胞型。其中惡性胸腺瘤大部分屬於上皮細胞型。胸腺瘤以局部浸潤和淋巴轉移為主要擴散方式，侵犯縱隔重要臟器是其死亡的主要原因。血行轉移少見。
　　二、診斷
　　胸腺瘤大多發生於成人，好發於40-50歲之間，早期一般無特殊症狀、隨著腫瘤增大壓迫支氣管，喉返神經，或腫瘤外浸可出現咳嗽，氣急、胸痛、聲嘶。晚期可出現頸淋巴結腫大，上腔靜脈壓迫綜合症及胸腔積液。約1/3患者可以併發重症肌無力，血紅細胞增殖不良等症狀。部分病人則是在常規體檢時胸部X線片發現診斷為胸腺瘤。
　　胸腺瘤診斷主要靠胸部X線片檢查，胸部X線片檢查可發現前縱隔區域某一側有腫塊影像，腫塊形態變化較大，但多數腫塊輕度分葉。當然CT（MRI）檢查診斷陽性率更高，且可以準確判斷腫瘤的位置，範圍及與周圍組織結構關係。對不能進行開胸探查術的患者，治療前行經皮針吸活檢是必要的，尤其是前縱隔病變廣泛的腫瘤，應與淋巴瘤或生殖細胞腫瘤鑑別。
　　三、臨床分期 （ 1985年Verley建議分期 ）
　　期別              依    椐
　　Ⅰ期            包膜完整、無浸潤，完整切除。
　　Ⅰa             與周圍無粘連。
　　Ⅰb             與縱隔結構有纖維粘連。
　　Ⅱ期            局部浸潤即包膜周圍生長至縱隔脂肪組織或鄰近胸膜或心包
　　Ⅱa             完整切除
　　Ⅱb             不完整切除伴局部腫瘤殘存。
　　Ⅲ期            大量浸潤性腫瘤
　　Ⅲa             浸潤性生長至周圍組織或/和胸內種植（心包、胸膜）。
　　Ⅲb             淋巴或血行轉移。
　　四、治療原則
　　（1）外科手術是胸腺瘤治療的首選方法，儘可能完整切除或儘可能多的切除腫瘤。
　　（2）浸潤型胸腺瘤術後（即使已行完整根治性切除的I期病例）均需行根治性放療。
　　（3）對I期非浸潤型胸腺瘤完整切除術後不需常規術後放療，應定期複查，一旦發現復發，爭取二次手術後再行根治性放療。
　　（4）對晚期胸腺瘤（Ⅲ、Ⅳ期），只要患者情況允許，應積極給予放療或/和化療。
　　五、放射治療
　　1、放療適應症：
　　a、浸潤生長的胸腺瘤術後；
　　b、胸腺瘤未能完整切除的患者、僅行活檢切除的患者及晚期患者；
　　c、部分胸腺瘤的術前放療；
　　d、複發性胸腺瘤的治療。
　　2、放射源：一般可選用60Co-r射線或高能X射線作為放射源。
　　3、放療範圍：包括瘤床外緣1-2cm。若有心包積液應考慮全縱隔，全心包放療，在DT30-35Gy後及時縮野以防止放射性肺炎發生，局部瘤床加量。
　　4、放射劑量：淋巴細胞為主型給予腫瘤量50Gy/5周，其它類型給予60-70Gy/6-7周，對手術完整切除的浸潤型胸腺瘤，術後放療劑量為40-50Gy/4-5周。
　　5、放射野設計：應依據CT（MRI）和手術及病理確定射野範圍，劑量分佈的重點，重要臟器如脊髓的保護（控制在40Gy以下）等。一般常採用先前後野對穿治療，後改二前斜野加楔形板和一後正中野等中心照射，並注意各野劑量的匹配，一般不做雙鎖骨上區預防性放療。
　　六、胸腺瘤併發重症肌無力的處理：
　　重症肌無力主要是指延髓所支配的肌肉和呼吸肌無力加重，導致呼吸嚴重困難甚至呼吸肌麻痺 .胸腺瘤合併重症肌無力時無論手術還是放化療都應特別謹慎處理。治療前應先給抗膽鹼脂酶藥如呲啶斯的明60mg口服或新斯的明0.5mg肌注，3-4次/日控制肌無力症狀。用藥期間若出現出汗、流淚、腹痛、腹瀉等付交感神經興奮症狀可用適量阿托品（0.15－0.3mg/次）控制。治療中和治療後應密切觀查肌無力表現，即使症狀消失，也應逐漸減量，口服藥物維持一段時期。出現重症肌無力，開始放療起應從小劑量1Gy逐漸加量至1.5-2Gy/次。不宜用單次大劑量照射。