胸腺瘤屬胸外科常見疾病,目前在各家醫院廣泛開展診治工作。談及胸腺瘤各型各期的準確定性及治療方案,國內外各家醫院及研究所提出的論點差異較大。直至今日,國際醫師協會尚未能制訂出統一的治療方案。本文將近年來胸腺瘤的診療現狀及其新進展進行綜述,供大家參閱。
準確概念
胸腺瘤並非胸腺腫瘤,僅指來源於胸腺上皮的腫瘤。起源於胸腺淋巴細胞可以生成霍奇金淋巴瘤,起源於胸腺內分泌細胞可以生成胸腺類癌、小細胞癌,其他少見類型如脂肪瘤、胸腺囊腫、生殖細胞來源腫瘤等。
臨床上 90% 的胸腺腫瘤都是胸腺瘤,但不能把兩者概念混為一談。胸腺瘤生長緩慢,被稱之為「惰性腫瘤」。因 I、II 期胸腺瘤切除後複發率低,既往有「良性胸腺瘤」說法,目前認為胸腺瘤系潛在惡性腫瘤,應注意監視。
流行病學
在中國,胸腺瘤的年發病率約為 0.15%-0.17%,佔全部惡性腫瘤的 0.2%-1.5%,可能與 EB 病毒感染、電離輻射及遺傳基因有關。
據美國國家癌症研究所(NCI)統計顯示男女發病比例基本相當,高發年齡位於 40-60 歲,年齡越小,腫瘤惡性程度越高。在胸外科,胸腺瘤卻是最為常見的前縱隔腫瘤,佔 47%-50%,在所有縱隔腫瘤中佔 20%,其中 10% 異位於頸部或中後縱隔。
臨床表現
30%-50% 胸腺瘤患者無不適,此類人群多在體檢或治療其他疾病時發現,大部分病人腫瘤屬包膜完整、體積較小的 Masaoka 分期 I-II 期。當胸腺瘤增大時會對周圍臟器產生壓迫,患者產生胸痛、胸悶、咳嗽等症狀。
當腫瘤侵犯上腔靜脈、喉返神經、膈神經、食道、心包等重要結構時會出現顏面水腫、眼瞼下垂、聲音嘶啞、吞嚥困難、心包壓塞等惡劣併發症。
約 30% 胸腺瘤患者會出現副瘤綜合徵,其中重症肌無力(MG)最多見,報道顯示 10%-50%,且多見於 B2 型胸腺瘤,其餘包括: 單純紅細胞再生障礙性貧血(PRCA)、系統性紅斑狼瘡(SLE)、甲狀腺炎、類風溼性關節炎、低丙種球蛋白血癥、多肌炎、腎病綜合徵、Sjogren 綜合徵等。
胸腺是內分泌器官,也是淋巴器官,是 T 淋巴細胞成熟的場所,參與自身免疫過程,可能是胸腺瘤併發副瘤綜合徵的原因,具體機制至今尚未能完全闡明。
診斷及鑑別診斷
胸腺瘤診斷主要依靠胸部 CT。縱隔雲集氣管、食管、心臟及大血管,由於上述臟器的遮擋,胸片僅能發現體積大的胸腺瘤,表現為縱隔增寬,單純依賴胸片易漏診。
胸部增強 CT 為診斷胸腺瘤最實用的影像學方法,不僅能發現體積較小的胸腺瘤,辨別位置,且能很好地瞭解胸腺瘤的包膜是否完整,腫瘤對周圍臟器的浸潤情況,初步判斷良惡性,並指導外科醫師制訂手術方案,提示術中需注意避免誤傷的結構。
非侵襲性胸腺瘤表現為圓形或類圓形實質性腫塊,包膜完整,邊界清晰,與周圍結構間存在低密度結構,易完整切除。侵襲性胸腺瘤形態不規則,呈分葉狀沿周圍臟器間隙浸潤性生長,常有囊變壞死,偶見鈣化。
MRI 相對於 CT 無明顯優勢。氟-18-脫氧葡萄糖(FDG)正電子發射成像可以根據 FDG 攝取程度確定腫瘤的惡性程度並發現腫瘤轉移。副瘤綜合徵提示胸腺瘤可能,一些微小胸腺瘤也因此被篩選出來。
胸腺瘤確診需病理,細針穿刺活檢(fine-needleaspiration,FNA)腫瘤由於標本少、診斷率低,已基本棄用,介入粗針活檢或經縱隔鏡或胸腔鏡活檢腫瘤是當前主流手段,相關報道確診率達 60%-100%,偶有通過奧曲肽掃描(octreotidescanning)確診報道,但未能推廣。
需要強調的是,活檢術僅適用於一些晚期胸腺瘤已有遠處轉移或瘤體包繞大血管、氣管已失去切除機會(隨著手術技能的提高,胸腺瘤切除率逐漸提高,活檢術呈下降趨勢。
需要與胸腺瘤鑑別的是淋巴瘤、巨淋巴結增生症(castle-man’sdisease)、畸胎瘤、胸廓內甲狀腺腫、縱隔型肺癌等。淋巴瘤、巨淋巴結增生症起源於淋巴結,可以位於其他縱隔分區或肺門。
CT 顯示淋巴瘤密度均勻,增強描述顯示輕度強化,包繞血管生長,形如「半月」徵,但不易壓迫血管,區別於侵襲性胸腺瘤?胸廓內甲狀腺腫患者常可在頸部捫及腫大甲狀腺,CT 見腫塊上極與頸部甲狀腺相連,密度不均,部分伴鈣化。縱隔型肺癌往往偏一側縱隔胸膜,形狀不規則,雖與縱隔關係密切,但起源於肺。
腫瘤分型與分期
WHO 在 1999 年制訂胸腺瘤組織學分型,沿用至今 A 型胸腺瘤: 髓質型或梭形細胞胸腺瘤;B1 型胸腺瘤:富含淋巴細胞胸腺瘤;B2 型胸腺瘤: 皮質型胸腺瘤;B3 型胸腺瘤:上皮塑或非典型或分化好的胸腺癌;AB 型胸腺瘤:混合型胸腺瘤;C 型胸腺瘤: 胸腺癌。
胸腺瘤分期目前主流應用的是 WHO 在 1999 年制訂、2004 年修訂的胸腺瘤分期(Masaoka 分期)。手術範圍及是否完整切除腫瘤會影響患者術後生存率成為共識,早在 1982 年胸腺腫瘤研究組提出了 GETT 分期。Haniuda 分類法主要側重於腫瘤與周圍結構的關係(表 1)。
治療方法
一、手術切除
手術切除是胸腺瘤首選治療方法,特別是 I、II、大部分 III 期腫瘤,手術死亡率 0.7%-4.9%,平均 2.5%。
胸腺瘤手術切除率較高,Kondo 等報道 1098 例胸腺瘤 I、II、III、IV 期切除率分別為 100%、100%、85%、42%。而完整切除與預後密切相關,Regnard 等報道 307 例完整切除胸腺瘤 10 年生存率分別為 80%、78%、75%、42%,15 年生存率分別為 78%、73%、30%、8%,相對於其他類型惡性腫瘤效果好。
相比於完整切除,III 期和 IV 期胸腺瘤完整切除、次全切除及未手術者 5 年生存率下降至 93%、64%、36%。Maggi 等報道侵襲性胸腺瘤完整切除和次全切除 5 年及 10 年生存率分別為 80%、59% 和 73%、44%。
微創手術。VATS(videoassistedthoracicsurgery)胸腺瘤切除術適用於胸腺瘤偏向於一側患者,目前已廣泛開展。微創手術突出優勢為創傷小,術中出血少,術後疼痛輕,術後恢復快,基本達到開胸手術效果,缺點是完成直徑大或 III、IV 期腫瘤難度高。
雙側胸腔 VATS 手術有助於同期切除對側胸腺及脂肪組織。除了雙側胸腔入路手術,也有頸部-劍突下-胸腔鏡胸腺擴大切除術, 過程複雜,但完整切除率得到了提高。
達芬奇外科機器人操作系統向外科醫師提供高清放大三維圖像,屬微創手術範疇。董國華等報道 31 例平均手術時間 62 min,術中平均出血 54 ml, 術後住院 5-19 天,均順利出院,臨床效果確切?該術式缺點是機器人操作系統價格昂貴,學習週期長,難以普及。
胸骨正中切口人路胸腺瘤切除+縱隔脂肪擴大清掃術,主流學者認為該術式是胸腺瘤的標準術式, 尤其針對於 III、1V 期腫瘤或伴 MG 等副瘤綜合徵患者。該術式術野暴露好,手術範圍大,有利於切除受累器官,如心包切除、氣管切除、血管置換,同時完全清掃縱隔內異位胸腺。Arvind 等 [2°報道行上腔靜脈或頭臂靜脈修補或置換術術後易併發機械通氣、移植血栓、腎功能衰竭,但隨訪 18-24 個月所有患者均存活。
腫瘤復發的外科治療。胸腺瘤無論分期完整切除後均有復發可能,I、II、III、IV 期分別為 0.9%、4.1%、28.4%、34.3%。發現 I 期腫瘤復發平均約 10 年,II、III、IV 期平均為 3 年,總體平均約 5 年。Yano 等報道術後復發時間為 11.6-109.6 個月,平均 36.4 個月。其中 81% 為局部復發,位於縱隔區,9% 出現胸膜、肺、肝臟、骨等遠處轉移,11% 兩者兼有。50%-67% 復發患者仍有手術機會,特別是局部復發患者,首選再次手術切除,根據個體情況制訂手術方式,完整切除率 45%-71%,平均 62%。
再次手術完整切除後預後較理想,5 年生存率與未復發患者相近,10 年生存率達 53%-72%,較未完整切除者明顯延長(90.9% 對 44.7%)。
二、放療和化療
既往大多數學者認為胸腺瘤對放療敏感,可以使患者獲益。近來則認為胸腺瘤完整切除術後輔助放療不能降低複發率,不改善無疾病進展生存期(PFS)和總生存期(OS)。I 期胸腺瘤不需放療已為大家共識。一項 592 例 Meta 分析認為術後放療對完整切除的 II 期腫瘤無治療獲益,Utsumi 等報道 324 例亦不推薦 I、II 期胸腺瘤術後放療。但 Mornex 等報道 II 期胸腺瘤術後放療使複發率由 30% 降至 5%。
美國國家癌症網指南推薦 II 期及以上患者術後放療,對於完全切除患者劑量推薦 50-60 Gy。不完全切除患者術後放療屬必須輔助治療,可以延長生存期已得到臨床驗證,受到廣泛認可,美國國家癌症網指南推薦有該類人群放療劑量應大於 60 Gy,採用三維適形放療或調強放療。對於 III、IVa 期胸腺瘤實施術前放療可以使腫瘤縮小,從而獲得手術機會。
術前誘導化療可以提高手術切除率,相關報道術前使用 ADOC 方案(阿黴素+順K+長春新鹼+環磷酰胺)誘導化療有效率 62%-100%,完全切除率 43%-69%,病理完全緩解率 8%-31%。Kim 等報道使用 CAP(環磷酰胺+阿黴素+順鉑)+強的松方案有效率 77%,完全切除率 76%,病理緩解率 38%,中位生存時間超過 5 年。對於 HI、IV 期及進展期胸腺瘤,目前採用以鉑類為基礎的聯合化療效果較佳,常用的方案有 CAP、EP(依託泊苷+順K)等。有報道 CAP 方案化療有效率 50%,中位生存時間 11.8 個月; 使用 EP 方案化療有效率 56%,中位生存時間 4.3 年;使用 AD0C 方案有效率 90%,中位生存時間 15 個月; 使用 PC(紫杉醇+卡鉑)方案化療有效率 35%。胸腺瘤對化療相對敏感,各家報道差異較大,大規模前瞻性隨機臨床試驗不多,亟待發現最佳化療方案。
三、信號通路與靶向治療
胸腺瘤上皮腫瘤的信號通路及靶向藥物研究是近年來研究的熱點,相關基因有表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor,EGFR)、Kit、血管內皮生長因子(VEGF)、Kras、人表皮生長因子受體 2(human epidermal growthfactorreceptor,HER-2)等, 雖然積極探索,但未能取得實質性進展。EGFR(HER1,ErbB1)基因位於人第 7 號染色體(7p11.2),是酪氨酸激酶受體(receptortyrosinekinases,RTKs)的一類,廣泛分佈於各組織臟器。EGFR 基因活化表達可以促進細胞增殖,影響細胞的運動、黏附,與腫瘤密切相關。
一項 227 例胸腺瘤與 41 例胸腺癌相關研究表明胸腺瘤 EGFR 免疫組化陽性率平均 70%,胸腺癌為 53%。Girard、Su?zuki、Ionescu 等進一步研究發現 EGFR 表達或擴增強弱與腫瘤級別相關,可以通過此途徑確認腫瘤分化程度。
很少有報道大宗病例發現胸腺瘤 EGFR 突變,在一項 158 例胸腺瘤中僅發現 3 例突變,且與基因高表達無關。一項 26 例胸腺瘤患者使用 EGFR 抑制劑吉非替尼治療臨床試驗後部分緩解 1 人,穩定 15 人,無完全緩解者。
Kit 是一種具備 TK 活性的跨膜生長因子,在胃腸間質瘤呈高表達,經 Kit 抑制劑伊馬替尼及蘇尼替尼治療有效。一項研究發現 291 例胸腺瘤 Kit 免疫組化陽性率平均 2%,97 例胸腺癌陽性率高達 79%,兩者間差異明顯。有關 Kit 突變率研究結果令人沮喪,70 例胸腺瘤顯示突變率僅 7%。一項研究顯示使用伊馬替尼治療 B3 型胸腺瘤 7 例,穩定 2 例,進展 5 例。
綜上所述,胸腺瘤患者通過積極合理的綜合治療還是能取得不錯的治療效果。在今後的基礎與臨床工作中需要進一步關注:
(1)對不能手術治療的患者實施術前誘導放化療再手術。
(2)不斷改良並推廣微創手術切除腫瘤並清掃縱隔區脂肪組織。
(3)探討胸腺瘤產生副瘤綜合徵的分子機制。
(4)尋求各期腫瘤最為合理的治療模式。
(5)從基因層面闡明胸腺瘤的發生機制,明確信號通路並研製出相應的靶向治療藥物。
胸腺瘤的外科診治進展
發布於 2023-03-09 19:46
胸腺瘤的外科診治進展相關文章
一 症狀1、肺部症狀:咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、胸悶、呼吸困難等。2、食管症狀:吞嚥困難、吞嚥疼痛、進食哽噎、反酸、反胃、噯氣、呃逆、上腹痛等。二 疾病1、肺部疾病:肺癌、肺良性腫瘤、肺大泡、自發性氣胸等。煤炭總醫院胸外科宋福傑2、食管疾病:食管癌、賁門癌、胃食管返流病等。3、縱隔疾病:胸腺瘤、畸胎瘤、神經纖維瘤等。4、胸壁疾病:胸壁腫塊、肋軟骨炎、胸壁結核、胸壁感染等。5、胸部外傷:肋骨骨折、血
發布於 2022-09-25 05:25
0評論
在胸腺瘤的治療過程中,我們發現有兩個常見的問題經常困擾著患者:一個是胸腺瘤圍手術期的重症肌無力,另一個是胸腺瘤的良惡性區分。確實,對胸腺瘤患者而言,這是兩個相對複雜且難以理解的問題,但又無法在治療過程中完全避開。重症肌無力與胸腺瘤的關係可是若即若離,研究發現重症肌無力患者15%~30%會合並胸腺瘤,而胸腺瘤患者30%~60%會合並重症肌無力,但兩者有無必然相關性,其實質是免疫系統功能的紊亂使得這
發布於 2023-02-09 19:37
0評論
儘管比較發病率不高,胸腺腫瘤是前縱膈最常見的原發腫瘤。雖然其生物學行為相對較好,血行轉移和淋巴道轉移罕見,但胸腺腫瘤一旦生長到一定程度,會突破胸膜和心包大血管,造成胸膜腔的播散或大血管受累,因此被認為是惡性腫瘤。而且,最近幾年來,我發現胸腺瘤的發生率是被嚴重低估的,一個重要的原因是CT在臨床上的廣泛使用,包括體檢無意中發現的,也包括其他檢查如冠脈CT檢查時發現的。微創治療是一個重要的方向。最近十
發布於 2023-01-26 17:17
0評論
循證醫學(Evidence-BasedMedicine,EBM)就是遵循證據的醫學,是臨床醫生在獲得患者臨床依據的前提下,根據自己嫻熟的臨床經驗和知識技能,分析、確定患者的主要臨床問題,應用最佳、最新的科學證據做出對患者的診治決策。患者應該充分知情並且要參與到決策制定過程中,從而取得最好的臨床治療效果。隨著現代醫學的發展,人們對健康、疾病的關注程度以及對醫療服務的要求不斷提高。近20年來,我國垂
發布於 2022-10-10 01:43
0評論
新的胸腺瘤WHO分類始終未發佈,這也使胸外科醫生對於胸腺瘤的認知與判斷不如肺癌以及食管癌精準。2004版的WHO分類將胸腺上皮腫瘤分為A、AB、B1、B2和B3(及少量其他類型)型胸腺瘤和胸腺癌。更早的Masaoka臨床分期(1978年制定,1981年修訂)分為4期。二者是不一樣的,前者根據細胞類型制定,後者按照臨床腫瘤生物學行為制定,將他們完全劃為等號顯然是不合理的。2014年5月JTO雜誌上
發布於 2022-10-11 11:28
0評論
1、肺部疾病:肺部良惡性腫瘤、肺大泡、氣胸、肺氣腫、氣管支氣管腫瘤、支氣管擴張、肺結核病、胸腔積液、各種胸膜炎、急慢性膿胸、肺膿腫、慢性阻塞性肺部疾病以及各種先天性肺部疾病(肺隔離症、先天性支氣管囊腫、先天性肺葉肺氣腫、先天性肺囊性腺瘤樣畸形)等的外科治療;2、食管賁門疾病:食管賁門癌、食管平滑肌瘤、食管裂孔疝、食管囊腫、賁門失弛緩症、食管反流性疾病、食管憩室等;3、縱隔疾病:各類縱膈疾病如胸腺
發布於 2023-01-24 11:42
0評論
【概述】胸腺是人體重要的免疫起源於胚胎時期第3(或第4)鰓弓內胚層,系原始前腸上皮細胞衍生物,隨胚胎生長髮育而附入前縱隔。起源於胸腺上皮細胞或淋巴細胞的胸腺腫瘤最為常見,佔胸腺腫瘤的95%,在整個縱隔腫瘤中排次第1~3位,日本一組4968例縱隔腫瘤,胸腺瘤次於畸胎瘤,佔縱隔腫瘤的20.2%。美國一組1064例縱隔腫瘤,胸腺瘤為第一位佔21.14%國內報告多以畸胎類腫瘤為首。綜合國內14組報告27
發布於 2022-12-11 20:52
0評論
隨著我們重症肌無力(胸腺瘤)治療研究中心的建立,自全國各地來我們胸外科治療的胸腺瘤患者迅速增加,尤其合併重症肌無力胸腺瘤.今年前4個月就有40餘名此類患者在我科手術治療,其中38例在胸腔鏡微創條件下完成. 但也有部分疑難或重症患者,這部分患者最大特點是: 1、胸腺瘤侵襲非常重,其中6例侵及重要動靜脈.儘管我們在國際上一直以胸腔鏡下高難度微創手術著稱,但對於有可能侵襲上腔靜脈或無名靜脈的巨大胸腺
發布於 2022-10-23 09:14
0評論
近年來由於影像學、放射治療學、垂體腺瘤藥物治療研究的進展、經蝶顯微外科的日臻成熟和神經內鏡的應用,使垂體腺瘤治療方法的選擇趨於多樣化,個體化綜合治療的理念應用於臨床實踐,使垂體腺瘤治療效果明顯提高。目前國內診療規範化需要特別強調。1、垂體腺瘤的早期診斷在醫患中普及垂體腺瘤知識仍然是早期診斷的關鍵之一。目前鞍區MRI動態增強掃描結合臨床表現和內分泌學檢查明顯提高微腺瘤的檢出率和早期診斷率,對以微腺
發布於 2022-10-10 12:58
0評論
胸腺是人體重要的免疫器官,是淋巴系統的一部分,其功能是將部分淋巴細胞分化成T淋巴細胞。胸腺和人體其他器官一樣,可發生良性或惡性腫瘤,最常見的是胸腺瘤,其他腫瘤或類腫瘤疾病還有:胸腺癌、胸腺囊腫、胸腺脂肪瘤、胸腺增生等。疾病介紹“胸腺”英文一詞的起源有兩種說法,其一是因胸腺外觀似植物thyme,其二是thymus(胸腺)一詞源於希臘文,意為中心、心臟,因為早期解剖學認為胸腺與心臟有關。胸腺位於前縱
發布於 2023-02-06 05:07
0評論