靜脈曲張是一種常見病、多發病，尤其好發於下肢，如果不及時治療可能會發展成腿部的潰瘍，給病人身心帶來沉重的負擔。為此筆者有幸採訪了上海市第一人民醫院普外科血管外科組的茅屆齊副主任醫師。茅醫生耐心、詳盡的講解更像是一堂科普課，使抽象的醫學知識變得生動、形象、趣味盎然，讓人不但知其然更知其所以然，相信您聽了茅醫生的講解以後也一定會和我一樣受益匪淺。
《科學生活》：在採訪您之前，我也看過一些資料，上面說靜脈曲張是因為靜脈所受的壓力過大，那麼靜脈壓力和我們平時說的血壓是一回事嗎？
動脈系統和靜脈系統都是人的循環系統的一個組成部分。簡而言之，動脈就是血液從心臟輸送到全身各個器官、進入組織的一條通道，從心臟往組織方向去的就是動脈系統。然後，這些血液在組織當中經過物質的交換、氧氣的交換以後，再通過毛細血管流回心臟，這個迴心的通道就叫做靜脈系統。
我們平時所說的血壓，其實就是動脈壓力，經常測量的是上肢的肱動脈壓力。而靜脈，其實它也有壓力，它是一個液壓的系統，血管就是一個管道，裡面充滿了血液，液體對管壁必然有一個壓力，稱之為液壓。但是靜脈壓力比動脈壓力要低得多。我打個比方，我們常用的靜脈壓力是中心靜脈壓力，即下腔靜脈或者上腔靜脈馬上要回到心臟的那個地方叫中心靜脈，它的壓力一般是4～12釐米水柱，而動脈是90～140毫米汞柱，可見靜脈壓力要比動脈壓力低很多。
身體不同部位的靜脈壓力其差別也是比較大的。越是低的地方，比方說下肢的靜脈壓力一定會比上肢或頭部的靜脈壓力高。靜脈壓力的大小更多的取決於液注的高度。所以我們平時看到的靜脈曲張基本上都是發生在下肢。
《科學生活》：靜脈曲張的一個重要原因是由於瓣膜的功能不好了，那這個瓣膜有甚麼作用呢？
這先要搞懂靜脈迴流的問題。靜脈血是從組織迴流到心臟，那麼對於下肢而言，下肢的血液一定是逆著地心引力的方向流動的。我們常說水往低處流，那為甚麼血液可以從下往上流呢？這主要依靠的是心臟的泵吸作用。心臟有收縮期和舒張期兩個不同的時期。收縮期的時候是把動脈血打出去，舒張期是把靜脈血吸到心房裡來，所以血液從下往上流的力量完全是靠心臟的泵吸作用，靠泵吸產生的負壓吸上去。
那麼前面提到的靜脈瓣膜具有甚麼功能呢？雖然心臟是把血液往上吸的，但是心臟是收縮期和舒張期交替進行的。如果沒有靜脈瓣，血液就會在舒張期被吸上去，收縮期又被打下來，這等於是在做一個無效的運動，血液永遠也吸不上來。所以靜脈除了起一個管道的作用外，它還有許多的瓣膜。瓣膜就像一個閥門，而且是單向的閥門。它只能朝一個方向開，血液從下往上流，瓣膜是可以打開的，讓血液通過去，但是血液要是反向流下去的話，瓣膜反向就關上了。就是說，血液一旦被吸上去，當心髒再收縮時，它就不可能再流回去，而是被一節節瓣膜頂住了。這樣，下肢的靜脈血就可以源源不斷地往上回流到心臟。
《科學生活》：您上面說的是靜脈血正常的迴流，那麼靜脈曲張是不是迴流出現了問題呢？
下肢靜脈曲張其實在很大程度上是一個返流性的疾病。下肢的血液應該是從下往上流的，而靜脈曲張的病人或者說靜脈功能不全的病人，主要是瓣膜功能的損壞。血液被吸上來以後又返流下去了，甚至有些病人瓣膜功能完全喪失，這就造成了迴流障礙。而同時，動脈血又源源不斷地往下衝，所以越往下的組織裡、靜脈裡的壓力就越高。當瓣膜損壞以後，下肢靜脈裡的壓力會增高，這是靜脈曲張這一疾病產生的基礎。
靜脈血的返流，造成下肢靜脈壓力的增高。因為靜脈壁很薄，不像動脈壁很厚，動脈壁的中層是平滑肌層，很有力量，看上去圓滾滾、很紮實的樣子；而靜脈壁很薄，甚至有時看上去是半透明的，裡面的血液都能看出來，靜脈壁的中層裡面也沒有平滑肌，所以，它承受壓力的能力是很差的。當靜脈壓力增高了以後，管壁就擴張了，所以我們可以看到靜脈擴張、迂曲的樣子。而靜脈瓣損壞和靜脈返流又構成了惡性循環：因為靜脈瓣是附著在管壁上的，當管壁擴張以後，瓣膜就更加關不嚴了，這就造成了返流更加嚴重了。
瓣膜在靜脈裡是一節一節排列的，當上面的瓣膜損壞了以後，壓力就會傳導到下一個部位的瓣膜中去，導致下一個瓣膜也跟著損壞了，就像多米諾骨牌一樣，一個個瓣膜接連的損壞。靜脈曲張最常見的是大隱靜脈的靜脈曲張，大隱靜脈是位於大腿和小腿內側的這根靜脈。我們平時看到的一個個像蚯蚓一樣的東西其實並不是大隱靜脈，而是它的分支，我們叫屬支，大隱靜脈一般只會發生擴張而不會迂曲。而最容易壞的一個瓣膜就是大隱靜脈根部、在腹股溝匯入股靜脈的這個地方的一對瓣膜。
《科學生活》：像您所說的，最容易損壞的瓣膜是大隱靜脈在大腿根部的那一對瓣膜，但是靜脈曲張表現最明顯的部位卻是在小腿，這又是怎麼回事呢？
雖然瓣膜是從上往下一節一節壞的，但上面的瓣膜壞了以後並不在大腿表現出靜脈曲張；而當你的小腿出現靜脈曲張時，大多數情況都是上面的瓣膜已經損壞了，並傳導到了下面的瓣膜。當然也有特殊情況：上面的瓣膜沒有壞，下面也會出現靜脈曲張，這是因為在淺靜脈和深靜脈之間有了一個異常的“穿通支”，這個穿通支又從深靜脈返流到淺靜脈。這是另外的道理，大部分情況是瓣膜從上到下一節一節壞下來，就出現了小腿的靜脈曲張。
我們下肢的迴流靜脈有兩套，一套是淺靜脈：大隱靜脈和小隱靜脈，它們是在皮下組織的下面、肌肉的上面。還有一套深靜脈系統，它在肌肉的深層，這個深靜脈一般不會損壞，因為它周圍有肌肉的支撐。
《科學生活》：患了靜脈曲張會有哪些症狀，如果病情發展下去會出現甚麼情況？
這裡有個觀念轉變的問題，以前的認識是根據疾病的程度劃分的，叫原發性大隱靜脈曲張、原發性小隱靜脈曲張；現在這種觀念有所轉變，認為以前把深靜脈和淺靜脈的毛病完全割裂開來是不對的，現在大家達成的共識是：深、淺靜脈都是靜脈系統，如果出現返流性疾病，往往是深靜脈、淺靜脈同時出現返流，只是不同的病人表現不同而已。比如，有的病人深靜脈返流比較重，這種病人往往靜脈曲張不明顯，但他腿會比較腫；有些病人以淺靜脈返流為主，往往就表現為以靜脈曲張為主，而腫的不一定很厲害。現在國際上把這一類疾病統稱為CVI即：慢性靜脈功能不全。按照程度的輕重有一個分級，用的最多的是根據臨床表現來分級，從C0～C6分為7級。
所謂C0就是沒有明顯的症狀或者陽性的體徵，但做彩超等檢查可能會發現一些變化，如返流等。C1的病人有些會出現毛細血管擴張症，即病人皮下的毛細血管比一般人要粗一點，看上去紅忽忽的，一片一片的，有的是紅裡面發紫、發青，這是最早的靜脈曲張。C2能看到有淺靜脈曲張的團塊。C3的病人合併有水腫。發展到C4以後，病人會出現皮膚顏色的改變，臨床上叫脂質硬皮病，會出現色素沉著、溼疹。
《科學生活》：請您幫我們解釋一下，靜脈曲張為甚麼會出現皮膚的問題呢？
靜脈壓高了以後，會引起皮膚的改變。這是因為，毛細血管的血液本應該慢慢彙集到靜脈系統的，當靜脈壓力高了以後，它會返流到毛細血管網裡。當毛細血管的壓力升高以後，裡面的血漿就會滲透到毛細血管的外面，而血漿裡有很多纖維蛋白原，這些物質到周圍組織後，纖維蛋白原就變成了纖維蛋白沉積在那個地方，就形成了“蛋白鏽”，即纖維蛋白沉積在毛細血管管腔的周圍，這樣一層東西像個罩子似的把毛細血管與周圍組織隔離開來。本來毛細血管裡的營養成分應該滲透到組織裡面，和組織進行交換，而這個屏障阻礙了皮膚對營養的吸收，所以皮膚就慢慢壞了。
C5～C6這個階段，皮膚會出現潰瘍，C5叫可愈性潰瘍，即病人產生潰瘍後，慢慢可能還會癒合，以3個月為界，3個月內潰瘍癒合了，這個稱為C5，如果3個月以上潰瘍不癒合就稱為C6，如果此時還沒有治療，那麼這個潰瘍可能會伴隨病人的一生。同時，潰瘍還會繼發感染，形成老爛腳，不停的感染，感染的細菌可能是鏈球菌、厭氧菌等多種細菌的，所以氣味很難聞，而且潰瘍面會越來越大，這些都給病人的心理和生理上造成巨大的痛苦和負擔。
《科學生活》：那這個潰瘍是不是會很疼呢？
如果是時間長了，可能都不疼了，因為周圍的神經末梢也會一起爛掉了，病人可能都沒有感覺了。最極端的情況是，如果感染的時間太長，潰瘍往深處發展，甚至會引起慢性骨髓炎等併發症。當然這種情況比較少，因為它畢竟是個開創的創面，感染的主要滲出物都是往外面走的。
《科學生活》：C5 和C6都是潰瘍，為甚麼有的能癒合有的不能癒合呢？
這還是和疾病的程度有關，C5相對輕一點，可能有些病人換換藥，過段時間就好了，而一段時間後還會復發。如果不去幹預的話，這個過程一定是不可逆的，一定是往嚴重的方向發展，越來越厲害，這是一個沒有任何自限性的疾病。
《科學生活》：我看一些資料上說，靜脈曲張是外科常見的四大疾病之一，是這樣嗎？
我們外科手術有四大金剛，即闌尾炎、腹股溝疝、靜脈曲張和痔瘡這四個常見病。在這四個疾病裡，靜脈曲張的發病率是相當高的，大概的統計是，在中國有1/11的人患有不同程度的慢性靜脈功能不全。
《科學生活》：那是甚麼原因引發的靜脈曲張呢？
任何疾病的產生都是內因+外因，外因通過內因在起作用的。靜脈曲張的病因是下肢靜脈系統的高壓。壓力增高以後才會引起瓣膜的破壞、管腔的擴張、靜脈的迂曲。以前認為靜脈高壓和職業有關，像教師、售貨員，包括我們外科醫生、手術室的護士等站的時間長的職業容易患這個病。因為站的時候，下肢靜脈系統的靜水壓是最高的，長此以往就容易出現這個問題，所以說靜脈曲張和經常處於的體位是有關係的。
《科學生活》您前面提到了經常站著易患靜脈曲張，但現代人，尤其是白領，會經常坐著不動，那經常的坐位是不是也容易患靜脈曲張呢？
坐肯定比站好，但是，總坐著本身也不是甚麼好事情。因為坐著時，腿是垂著的，一般不動，肌肉也沒甚麼收縮，而肌肉本身的收縮和舒張對靜脈搏動會有一定的幫助。如果腿總是垂著不動，因為畢竟腿的位置比心臟低，也承受著一定的壓力，所以也不是很好。上海市第一人民醫院血管外科茅屆齊
上面說的是外因。現在的研究發現，內因也是非常重要的。外因是造成高壓，而內因是靜脈管壁本身就薄弱，CVI這類病人的靜脈管壁本身或者說瓣膜本身，它的組織就不夠強韌，就是強度不夠，管壁容易擴張、靜脈瓣膜容易關閉不全。目前這方面的研究也剛剛在推進當中。研究認為，管壁組織、瓣膜組織它的韌性、強度取決於它裡面膠原纖維的成分構成。膠原分為四種類型，組織間隙裡面填充著這四種膠原蛋白，這些膠原成分的正常就保證了它組織強度的正常。我們現在發現：相對於正常人來說，靜脈曲張的病人1型膠原和3型膠原含量的比值是倒置的，這就導致了這類病人的靜脈、瓣膜組織的韌性、強度不夠，容易發生問題。我打個比方，我這件衣服就是比較厚實的，而你那件編織的強度就比較差，那同樣一撕，可能我這個沒壞，你那個就壞了。
《科學生活》：您說的膠原蛋白理論是否可以說明，靜脈曲張在一定程度上是遺傳的呢？
因為蛋白質的合成一定是基因決定的，如果是基因決定的，那就會有一定的遺傳性。事實上，我們在臨床上發現，這個病很多都是有家族性的。想想看，做人民教師的那麼多，也不是每位老師都會得靜脈曲張。所以，靜脈曲張的內因是易感性，容易得這個病，如果外因再從事經常站立的職業，就會更加促進這個疾病的形成。
膠原這個理論是比較成熟的，還有一些新的理論，其中一種叫基質金屬蛋白酶的理論，基質金屬蛋白酶是一組蛋白，大概幾十種，縮寫是MMP。研究發現，當中的幾種MMP對組織的膠原纖維有降解的作用，能破壞它的組織，這就使得管腔的強度下降了。這個理論是從“腹主動脈瘤”這個疾病推出來的。腹主動脈是人體最粗的一根動脈，隨著血壓的升高，它的動脈壁會像吹氣球一樣自己膨脹，鼓出一個圓的東西，像這樣越吹越大，管壁越吹越薄，最後“啪”破了。後來經過檢測發現，瘤壁裡面基質金屬蛋白酶的含量增高，所以造成了管壁的擴張。因為都是擴張性疾病，所以有些學者就把這個理論移植到了靜脈曲張這個疾病上，結果一查，果然這類病人的靜脈壁組織裡是有幾個酶確實比較高，當然這個理論還不是很成熟。
《科學生活》：既然內因是源於某些膠原蛋白的缺乏，那麼如果我們後天在食物中補充一些膠原蛋白，是否有用呢？
這個恐怕沒用。基因控制著比例的構成、每個部位成分的構成，這和吃甚麼是沒關係的。
《科學生活》：那麼運動對靜脈曲張是否有幫助呢？
運動對CVI的幫助是不明顯的。CVI表現在靜脈曲張上，主要是淺靜脈的問題。因為淺靜脈在肌肉外面，肌肉收縮、舒張這麼個泵壓的作用會使得深靜脈血流加快，這會間接的使淺靜脈血流也加快一點。但是，通過行走、跑步這種鍛鍊不會降低靜脈曲張的發病率。我們臨床上很多病人都是非常強壯的肌肉男，包括武術教練，也做過手術，可見鍛鍊的作用不明顯。
倒是在站立、行走等運動時，採取一些保護的措施可以很有效地預防或者延緩這個疾病。甚麼方法呢？就是使用“醫用彈力襪”，或者叫做“循序彈力襪”，這種彈力襪在編織的過程中，彈力是有一個壓力梯度的，正規的醫用彈力襪，5個腳趾是可以露出來的，從足背一直穿上去。有長筒襪和短筒襪兩個種類。短筒襪是穿到膝關節，長筒襪是穿到大腿中上段的。它的壓力梯度體現在，越是靠下面的地方，壓力越大，越往上，壓力一點點地循序減下來。目的是幫助把血液從遠端往近端壓，如果反過來就不對了，那腿下面就腫起來了，所以不能亂買。臨床上很多病人，我說需要穿彈力襪，病人說，我有啊，然後拿出一個像護膝一樣的東西，套在那裡。這種東西根本就沒有用，所以要到正規的藥房去購買，而且最好在醫生的建議下，或者買來後給醫生看一下，是這個東西吧。
《科學生活》：彈力襪適合C0～C6哪個階段的病人穿著呢？
這就涉及治療方法的選擇了，一般來說，C0和C1的病人，是不考慮手術治療的，太輕了，手術沒有意義。C2以上是手術的相對指徵，如果選擇手術也是合理的，但病人那麼多，不可能每個病人都手術。而C4以上，一旦出現皮膚營養的改變，就必須要手術了，否則可能發展成潰瘍。那麼能夠有這種選擇餘地的就是C2和C3的病人，有些病人有症狀，比如天天覺得腿很酸脹、很疼痛，晚上睡覺時小腿肌肉會抽筋，這種情況我們還是傾向手術的，而有些病人沒有症狀，或者有症狀但由於各種原因一段時間不能做手術，這類病人最適合穿彈力襪。
《科學生活》：那麼彈力襪是否一天24小時都需要穿著呢，在穿著的過程中需要注意些甚麼呢？
一般病人都會反映，白天時腳會脹，尤其是到傍晚時最脹，早上起床時非常好；有的人腳腫，也是晚上腫早上不腫。因為睡覺時是平躺著，腳的高度同心髒一樣，在一個平面上，所以迴流很好，症狀也就沒有了。而白天站著、坐著，壓力高了，症狀就明顯了。所以我們建議：晚上睡覺時不用穿彈力襪，早上起床了，在還沒下床之前，先穿好彈力襪，然後再下床，因為腳在這個時候理論上是最不腫的時候。如果下床走動了以後，就有可能腿就腫出來了，穿著時也沒那麼方便，比較緊，而且畢竟已經構成了一定的傷害。
還有彈力襪的尺寸還是很有講究的。一般外面分為大、中、小號，有的還有特大號。這是比較籠統的分法。應該先測量一下幾個口徑，最主要的一個周徑在小腿肌肉這個地方，測量小腿最粗的地方的周徑。還有一個是踝關節的周徑，測了這兩個口徑數值，然後到專門賣彈力襪的地方，一般比較規範的地方會有一個對應的表格，這一組數值應該買甚麼號。
還有就是彈力襪的強度也分級別，從一級到五級，級別越大，壓力越高。所以它分為預防性的和治療性的。比方說，我們手術室的護士小姐，很愛美，她怕得靜脈曲張，但又總站著，怎麼辦？她就可以買壓力相對小一點的；而C2、C3的病人就需要買治療性的。但這個治療也是打引號的，不是說我穿了彈力襪，靜脈曲張就好了，只是使它發展得慢一點。
《科學生活》：您剛才說如果到了C4的程度就需要手術了，那麼具有哪些指徵就說明需要手術了呢？
C4有幾個顯著的表現。一個是覺得皮膚很瘙癢，天冷時會加重一點，但決不是因為冬天皮膚乾燥造成的。靜脈曲張的皮膚瘙癢是肉眼看得出來的，皮膚表面紅忽忽的一片，其實就是溼疹。還有就是色素沉著，皮膚顏色會變深，變成褐色的、深褐色的，後來變成了黑褐色。特別是有色素沉著、有溼疹的這塊地方的皮膚會變得特別薄，摸起來硬硬的，就像皮革一樣。這就是皮膚營養越來越差造成的。往往出現潰瘍的地方就是皮膚變成暗褐色的地方，而且潰瘍的位置往往長在踝關節附近。
總的來說，從開始得這個疾病一直到最後，它的發展速度是先慢後快，一開始發展得是比較慢的，有些病人可能一生就是那麼點靜脈曲張，也沒甚麼大的變化；而到了後期，特別是C4之後，發展速度越來越快，所以說C4這個階段就需要手術了，否則就會很快發展為潰瘍。
《科學生活》：一般來說，小腿內側的靜脈曲張比較明顯，但潰瘍卻不是發在小腿，而是好發於踝關節，這又是為甚麼呢？
這是因為踝關節所處的位置相對更低，承受的壓力更大，而且這個地方的皮膚、皮下組織又是最薄的，我們可以摸摸自己踝關節這個地方，只有一層皮膚，它的血液供應比小腿內側還要差，所以踝關節這個地方特別容易發生潰瘍。
《科學生活》：那麼靜脈曲張的手術是採用甚麼辦法來解決這個問題的呢？
靜脈曲張的手術歷史非常悠久，大概有100多年了，這期間只是有一些技術上的改良，基本上變化不大，所以手術是非常成熟的。倒是從近10年，手術有了革命性的改變。傳統的手術叫做“大隱靜脈高位結紮+剝脫”術，是外科最常見的一個手術，而且效果也是非常好的，複發率也是非常低。就是在腹股溝這個地方做個切口把貫穿整個下肢的大隱靜脈切斷、結紮掉，然後用一根剝脫器，從管腔裡伸下去，把這根靜脈給抽出來。最後，再分別對曲張的靜脈分支做小刀口，把皮下曲張的靜脈再抽剝出來。
在十幾年之前，1999年的時候，意大利的醫生開始用激光來做這個手術，就是把激光的光纖伸到靜脈的管腔裡面去，用激光的能量對靜脈的內膜進行燒灼，再配合壓迫，就使管腔變成實心的、條索狀的東西了。激光手術的出血量基本上控制在5毫升以內，不像傳統的手術出血量很大。跟傳統手術比，激光手術短、中期的效果和傳統手術是差不多的，長期效果的數據還沒有，因為這個手術的開展只有十年左右的時間。而激光手術的優點是出血少、切口也少、抽剝的創面又小，手術時間大大縮短了，只有傳統手術的三分之一的時間，平均30～40分鐘。一般來說手術後第二天就可以下地了，而且住院時間短，一般觀察一兩天就可以出院了。
《科學生活》：對於已經發生潰瘍的病人是否適合做這個手術，手術後潰瘍能否癒合呢？
對於比較嚴重的病人可能會採取傳統手術和激光手術相結合的治療方式。因為局部有潰瘍的病人，在潰瘍的深面往往都會有異常的穿通支生成，所以要治療潰瘍，除了要把主幹處理掉，下面的穿通支也一定要設法去掉，這樣深淺靜脈之間就沒有了溝通，那麼局部的壓力才能降下來，這是潰瘍癒合的基礎，否則的話，即使經常換藥也無濟於事。通過手術或激光的方法治療後，大部分病人的潰瘍能夠癒合，但是對於面積比較大的潰瘍，一般來說，口徑大於2釐米的潰瘍，因為表皮缺損太大，表皮細胞沒辦法生長過去，這種情況可能還需要做植皮。所以，病人應該儘量提早治療，以免拖到最後影響療效。
