強直性脊柱炎診斷及治療指南
1、概 述
強直性脊柱炎（ankylosingspondylitis，AS）是一種慢性炎症性疾病，主要侵犯骶髂關節、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關節，並町伴發關節外表現，嚴重者可發生脊柱畸形和強直。AS的患病率在各悶報道不一，13本本土人為0.05％～0.2％，我國患病率初步調查為0.3％左右。本病男女之比約為2～3：1，女性發病較緩慢且病情較輕。發病年齡通常在13~31歲，高峰為20～30歲。40歲以後及8歲以前發病者少見。AS的病閡未明。從流行病學調查發現。遺傳和環境岡素在本病的發病中發揮作用。已證實，AS的發病和人類白細胞抗原（HLA）一B27密切相關。並有明顯家族聚集傾向。健康人群的HLA―B27陽性率閃種族和地區不同差別很大，如歐洲的白種人為4％～13％，我困為2％一7％，可是AS患者的HLA―B27的陽性率在我國患者高達90％左右。AS的病理性標誌和早期表現之一為骶髂關節炎。脊柱受累晚期的典型表現為“竹節樣改變”。外周關節的滑膜炎在組織學上與類風溼關節炎（RA）難以區別。肌腱端病為本病的特徵之一。
2、臨床表現
本病發病隱襲。患者逐漸出現腰背部或骶髂部疼痛和（或）晨僵，半夜痛醒。翻身困難，晨起或久坐後起，證時腰部晨僵明硅，但活動後減輕。部分患者有臀部鈍痛或骶髂部劇痛。偶爾向周邊放射。咳嗽、打噴嚏、突然扭動腰部疼痛可加重。疾病早期臀部疼痛多為一側呈間斷性或交替性疼痛。數月後疼痛多為雙側呈持續性。多數患者隨病情進展由腰椎向胸、頸部脊椎發展，則出現相應部位疼痛、活動受限或脊柱畸形。24％，75％的AS患者在病初或病程中出現髖關節和外周關節病變，其中膝、踝和肩關節居多，肘及手、足小關節偶有受累。外周關節病變多為非對稱性，常只累及少數關節或單關節，下肢大關節的關節炎為本病外周關節炎的特徵之一。髖關節和膝以及其他關節的關節炎或關節痛多出現在發病早期，較少或幾乎不引起關節破壞和殘疾。髖關節受累佔38％～66％，表現為局部疼痛、活動受限、屈曲攣縮及關節強直，其中大多數為雙側，而且94％的髖部症狀起於發病後前5年內。發病年齡較小及以外周關節起病者易發生髖關節病變。1／4的患者在病程中發牛眼色素膜炎，單側或雙側交替，可反覆發作甚至。Ⅱ丁致視力障礙。本病的傘身表現輕微，少數芎症者有發熱、疲倦、消瘦、貧血或其他器官受累。蹠底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱端病在本病常見。神經系統症狀來自壓迫性脊神經炎或坐骨神經痛、椎骨骨折或不全脫位以及碼尾綜合徵，後者可引起陽萎、夜間尿失禁、膀胱和直腸感覺遲鈍、踝反射消失。極少數患者出現肺上葉纖維化，有時伴有空洞形成而被誤認為結核，也可因併發黴菌感染而使病情加劇。主動脈瓣閉鎖不全及傳導障礙見於3.5％。10％的患者。As可併發IgA腎病和澱粉樣變性。
3、診斷要點
3.1、臨床診斷線索：對本病診斷的主要線索基於患者的症狀、體徵、關節外表現和家族史。AS最常見的和特徵性的早期主訴為下腰背晨僵和疼痛。由於腰背痛是普通人群中極為常見的一種症狀，但大多數為機械性非炎性背痛，而本病則為炎性疼痛。2009年國際As評估丁作組（ASAS）炎性背痛專家推薦診斷炎性背痛標準為：以下5項中至少滿足4項：①發病年齡<40歲；②隱匿起病；③症狀活動後好轉；④休息時加重；⑤夜間痛（起床後好轉）。符合上述5項指標中的4項，診斷AS炎性背痛。其敏感性為79.6％，特異性為72.4％。
3.2、體格檢查：骶髂關節和椎旁肌肉壓痛為本病早期的陽性體徵。隨病情進展可見腰椎前凸變平。脊柱各個方向活動受限，胸廓擴展範麗縮小，頸椎後突。以下幾種方法町用於檢查骶髂關節壓痛或脊柱病變進展情況：①枕擘試驗：健康人在立正姿勢雙足跟緊貼牆根時，後枕部應貼近牆壁而無間隙。而頸假直和（或）胸椎段畸形後凸者該間隙增大至兒釐米以上，致使枕部不能貼壁。②胸廓擴展：在第4肋問隙水平測量深吸氣和深呼氣時胸廓擴展範圍，兩者之差的正常值不小於2.5 cm，而有肋骨和脊椎廣泛受累者則胸廓擴展減少。③Schober試驗：於雙髂後上棘連線中點上方垂直距離l0cm處作出標記，然後囑患者彎腰（保持雙膝直立位）測苗脊柱最大前屈度。正常移動增加距離在5cm以上，脊柱受累者則增加距離<4cm。④骨盆按壓：患者側臥，從另一側按壓骨盆可引起骶髂關節疼痛。⑤Patrick試驗（下肢“4”字試驗）：患者仰臥，一側膝屈曲並將足跟放置到對側伸直的膝上。檢查者用一隻手下壓屈曲的膝（此時髖關節在屈曲、外展和外旋位），並用另一隻手壓對側骨盆，可引出對側骶髂關節疼痛則視為陽性。有膝或髖關節病變者也不能完成“4”字試驗。
3.3、影像學檢查：X線變化具有確定診斷意義。AS最早的變化發生在骶髂關節。X線片顯示骶髂關節軟骨下骨緣模糊，骨質糜爛，關節間隙模糊，骨密度增高及關節融合。通常按x線片骶髂關節炎的病變程度分為5級：0級：正常；I級：可疑；Ⅱ級：有輕度骶髂關節炎；Ⅲ級：有中度骶髂關節炎；IV級：關節融合強直。脊柱的x線片表現有椎體骨質疏鬆和方形變，小關節模糊，椎旁韌帶鈣化以及骨橋形成。晚期廣泛而嚴重的骨化性骨橋表現稱為“竹節樣脊柱”。恥骨聯合、坐骨結節和肌腱附著點（如跟骨）的骨質糜爛，伴鄰近骨質的反應性硬化及絨毛狀改變，可出現新骨形成。對於臨床早期或可疑病例。叮選擇CT或磁共振成像（MRI）檢查，由於CT的輻射較普通x線大，應僅作為診斷使用，不應反覆檢查。
3.4、實驗室檢查：活動期患者町見紅細胞沉降率（ESR）增快，C反應蛋白（CRP）增高。輕度貧血和免疫球蛋白輕度升高。類風溼因子（RF）多為陰性，但RF陽性並不排除As的診斷。雖然As患者HLA―B27陽性率達90％左右，但無診斷特異性。因為健康人也有陽性。HLA―B27陰性患者只要臨床表現和影像學檢查符合診斷標準，也不能排除AS可能。
4、診斷標準
近年來較多用1984年修訂的As紐約標準。對一些暫時不符合上述標準者，可參考有關脊柱關節病（SpA）的診斷標準，主要包括Amor、歐洲脊柱關節病研究組（ESSG）和2009年ASAS推薦的中軸型SpA的分類標準，後兩者分述如下。
4.1、1984年修訂的AS紐約標準：①下腰背癰持續至少3個月，疼痛隨活動改善，但休息不減輕；②腰椎在前後和側屈方向活動受限；③胸廓擴展範嗣小於同年齡和性別的正常值；④雙側骶髂關節炎Ⅱ～Ⅳ級，或單側骶髂關節炎Ⅲ～Ⅳ級。如患者具備④並分別附加①～③條中的任何1條可確診為AS。
4.2、ESSG診斷標準：炎性脊柱痛或非對稱性以下肢關節為主的滑膜炎，並附加以下任何l項，即：①陽性家族史；②銀屑病；③炎性腸病；④關節炎前1個月內的尿道炎、宮頸炎或急性腹瀉；⑤雙側臀部交替疼痛；⑥肌腱端病；⑦骶髂關節炎。符合者町列入此類進行診斷和治療，並隨訪觀察。
4.3、2009年ASAS推薦的中軸型SpA的分類標準：起病年齡<45歲和腰背痛I>3個月的患者，加上符合下述中1種標準g①影像學提示骶髂關節炎加上≥1個下述的SpA特徵；②HLA―B27陽性加上≥2個下述的其他SpA特徵。其中影像學提示骶髂關節炎指的是：①MR!提示骶髂關節活動性（急性）炎症，高度提示與SpA相關的骶髂關節炎或②明確的骶髂關節炎影像學改變（根據1984年修訂的紐約標準）。SpA特徵包括：①炎性背痛；②關節炎；③起止點炎（跟腱）；④眼葡萄膜炎；⑤指（趾）炎；⑥銀屑病；⑦克羅恩病，潰瘍性結腸炎；⑧對非甾體抗炎藥（NSAIDs）反應良好；⑨SpA家族史；①HLA―B27陽性；⑩CRP升高。
5、鑑別診斷
5.1、椎間盤突出：是引起腰背痛的常見原因之一。該病限於脊柱，無疲勞感、消瘦、發熱等全身表現，多為急性發病，多隻限於腰部疼痛。活動後加重，休息緩解；站立時常有側曲。觸診在脊柱骨突有l一2個觸痛扳機點。所有實驗室檢查均正常。它和AS的主要區別叮通過CT、MR!或椎管造影檢查得到確診。腰部x線椎間隙狹窄或前窄後寬或前後等寬；椎體緣後上或下角屑樣增生或有遊離小骨塊；CT町證實。
5.2、瀰漫性特發性骨肥厚（DISH）綜合徵：發病多在50歲以上男性，也有脊椎痛、僵硬感以及逐漸加重的脊柱運動受限。其臨床表現和x線所見常與As相似j但是，該病x線可見韌帶鈣化。常累及頸椎和低位胸椎，經常可見連接至少4節椎體前外側的流注形鈣化與骨化，而骶髂關節和脊椎骨突關節無侵蝕，晨起僵硬感不加重，ESR正常及HLA―B27陰性。
5.3、髂骨緻密性骨炎：多見於中、青年女性，尤其是有多次懷孕、分娩史或從事長期站立職業的女性。主要表現為慢性腰骶部疼痛。勞累後加重，有自限性。臨床檢查除腰部肌肉緊張外無其他異常。診斷主要依靠前後位x線片。典型表現為在髂骨沿骶髂關節之中下2／3部位有明顯的骨硬化區，呈三角形者尖端向上，密度均勻，不侵犯骶髂關節面，無關節狹窄或糜爛，界限清楚，骶骨側骨質及關節間隙正常。
5.4、其他：AS是SpA的原型，在診斷時必須與骶髂關節炎相關的其他SpA如銀屑病關節炎、腸病性關節炎或賴特綜合徵等相鑑別。此外，脊柱骨關節炎、RA和結核累及骶髂關節或脊柱時，需進一步根據相關的其他II每床特徵加以鑑別。
6、治療目標、方案及原則
6.1、AS患者治療目標
①緩解症狀和體徵：消除或儘可能最大程度地減輕症狀，如背痛、晨僵和疲勞。②恢復功能：最大程度地恢復患者身體功能。如脊柱活動度、社會活動能力和r作能力。③防止關節損傷：要防止累及髖、肩、中軸和外周關節的患者的新骨形成、骨質破壞、骨性強直和脊柱變形。④提高患者生活質量：包括社會經濟學因素、丁作、病退、退休等。⑤防止脊柱疾病的併發症：防止脊柱骨折、屈曲性攣縮，特別是頸椎。
6.2、治療方案及原則
AS尚無根治方法。但是患者如能及時診斷及合理治療，可以達到控制症狀並改善預後。應通過非藥物、藥物和手術等綜合治療，緩解疼痛和僵硬，控制或減輕炎症，保持良好的姿勢，防止脊柱或關節變形，必要時矯止畸形關節，以達到改善和提高患者生活質量的目的。
6.2.1、非藥物治療
①對患者及其家屬進行疾病知識的教育是整個治療計劃中不可缺少的一部分，有助於患者主動參與治療並與醫師的合作。長期計劃還應包括患者的社會心理和康復的需要。②勸導患者要合理和堅持進行體育鍛煉，以取得和維持脊柱關節的最好位置，增強椎旁肌肉和增加肺活量，游泳是很好的有效輔助治療方法之一。③站立時應儘量保持挺胸、收腹和雙眼平視前方的姿勢。坐位也應保持胸部直立。應睡硬板床，多取仰臥位，避免促進屈曲畸形的體位。枕頭要矮，一旦出現J：胸或頸椎受累應停用枕頭。④對疼痛或炎性關節或軟組織給予必要的物理治療。⑤建議吸菸者戒菸，患者吸菸是功能預後不良危險因素之一。
6.2.2、藥物治療
6.2.2.1、NSAIDs：可迅速改善患者腰背部疼痛和晨僵，減輕關節腫脹和疼痛及增加活動範圍，對早期或晚期AS患者的症狀治療都是首選的。其種類繁多。對As的療效大致相當。NSAIDs不良反應中較多見的是胃腸不適，少數可引起潰瘍；其他較少見的有心血管疾病如高血壓等，可伴頭痛、頭暈，肝、腎損傷，血細胞減少、水腫及過敏反應等。醫師應針對每例患者的具體情況選用一種NSAIDs藥物。同時使用≥2種的NSAIDs不僅不會增加療效，反而會增加藥物不良反應。甚至帶來嚴重後果。不管使用何種AIDs，不僅為了達到改善症狀的目的，同時希望延緩或控制病情進展，通常建議較長時間持續在相應的藥物治療劑量下使用。要評估某個特定NSAIDs是否有效，應持續規則使用同樣劑量至少2周。如1種藥物治療2-4周療效不明顯，應改用其他不同類別的NSAIDs。在用藥過程中應監測藥物不良反應並及時調整。
6.2.2.2、生物製劑：抗腫瘤壞死因子（TNF）-a拮抗劑包括：依那西普（etanercept）、英夫利西單抗和阿達木單抗（adalimumab o其治療AS已經過多項隨機雙盲安慰劑對照試驗評估，總有效率達50％一75％。應用方法參照“RA診斷及治療指南”，但英夫利西單抗的劑量通常比治療RA用量大。TNF-et拈抗劑治療6～12周有效者建議可繼續使用。1種TNF―Q拈抗劑療效不滿意或不能耐受的患者可能對另1種製劑有較好的療效。但其長期療效及對AS中軸關節x線病變的影響，尚待繼續研究。研究提示最初的反應好的患者似乎可持續至少2年療效。使用TNF-ct拈抗劑也可以減少葡萄膜炎的復發頻率。雖然建議TNF--et拮抗劑儀應用於按照分類標準“診斷明確”的As患者，有研究提示對於臨床缺乏放射學典犁改變，符合AS分類標準中“可能”或SpA標準的患者，下列情況下也可選用：已應用NSAIDs治療，但仍有中重度的活動性脊柱病變；儘管使用NSAIDs和1種其他病情控制藥仍有中重度的活動性外周關節炎。TNF―Ot拮抗劑最主要的不良反應為輸液反應或注射點反應，從噁心、頭痛、瘙癢、眩暈到低血壓、呼吸困難、胸痛均可見。其他的不良反應有感染機會增加，包括常見的呼吸道感染和機會感染（如結核），但與安慰劑對比差異無統計學意義。治療前篩查結核可明顯減少TNF-a拮抗劑治療相關的結核發病率，現已成為常規。脫髓鞘病、狼瘡樣綜合徵以及充血性心力衰竭的加重也有報道，但發生率很低。用藥期間要定期複查血常規、尿常規、肝功能、腎功能等。
6.2.2.3、柳氮磺吡啶：可改善AS的關節疼痛、腫脹和發僵，並可降低血清IgA水平及其他實驗室活動性指標，特別適用於改善As患者的外周關節炎。至今，本品對AS的中軸關節病變的治療作用及改善疾病預後的作用均缺乏證據。通常推薦用量為每日2.0g.分2-3次口服。劑量增至3.0異，d，療效雖可增加，但不良反應也明顯增多。本品起效較慢，通常在用藥後4.6周。為了增加患者的耐受性。一般以0.25g，每日3次開始，以後每週遞增0.25g。直至I.0g，每日2次，也可根據病情或患者對治療的反應調整劑琶和療程，維持l。3年。為了彌補柳氮磺吡啶起效較慢及抗炎作用欠強的缺點，通常選用1種起效快的NSAIDs與其並用。本品的不良反應包括消化系統症狀、皮疹、血細胞減少、頭痛、頭暈以及男性精子減少及形態異常（停藥可恢復）。磺胺過敏者禁用。
6.2.2.4、糖皮質激素：一般不主張口服或靜脈全身應用皮質激素治療AS。因其不良反應大，且不能阻止AS的病程。頑固性肌腱端病和持續性滑膜炎可能對局部皮質激素治療反應好。眼前色素膜炎可以通過擴瞳和激素點眼得到較好控制。對難治性虹膜炎可能需要全身用激素或免疫抑制劑治療。對全身用藥效果不好的頑同性外周關節炎（如膝）積液可行關節腔內注射糖皮質激素治療，重複注射應間隔3-4周，一般不超過2。3次，年。同樣，對頑固性的骶髂關節痛患者，可選擇CT引導下的骶髂關節內注射糖皮質激素。類似足跟痛樣的肌腱端病也可局部注射糖皮質激素來進行治療。
6.2.2.5、其他藥物：部分男性難治性AS患者應用沙利度胺（thalidomide）後，臨床症狀、ESR及CRP均明顯改善。初始劑量50,rig／晚，每10。14d遞增50nag，至150～200mr,／晚維持，圜外有用300m訓維持。用量不足則療效不佳，停藥後症狀易迅速復發。本品的不良反應有嗜睡、口渴、血細胞下降、肝酶增高、鏡下血尿及指端麻刺感等。因此在用藥初期應定期查血常規、尿常規和肝功能、腎功能。對長期用藥者應定期做神經系統檢查，以便及時發現可能出現的外周神經炎。對上述治療缺乏療效的患者，AS外周關節受累者可使用甲氨蝶呤和抗風溼植物藥（參見RA診斷及治療指南）等，但它們對中軸關節病變的療效不確定，還需進一步研究。
6.2.3、外科治療
髖關節受累引起的關節間隙狹窄、強直和畸形是本病致殘的主要原因。人工傘髖關節置換術是最佳選擇，置換術後絕大多數患者的關節痛得到控制，部分患者的功能恢復正常或接近正常，置入關節的壽命90％達lO年以上。
7、病程和預後
應強調指出的是，本病在臨床上表現的輕重程度差異較大，有的患者病情反覆持續進展，有的長期處於相對穩定狀態。僅局部受累的輕度AS患者可以保持幾乎全部的功能和就業能力。然而，部分患者會發展成嚴重的骨骼活動受限或危及生命的肌肉骨骼外併發症。疾病活動度通常存在個體差異。症狀通常持續幾十年。少數可出現疾病活動的“平息（bum―out）”期，並隨後達到長期緩解。一項由美國、加拿大和歐洲10個國家AS患者參與的問卷調查評價了AS活動性與妊娠的關係，沒有發現疾病活動性對生育、妊娠結局或新生兒有不利影響。AS罹患淋巴瘤的風險似乎沒有顯著增加。研究證明有多個指標對判斷AS的預後有參考價值，包括：髖關節炎；臘腸樣指或趾；NSAIDs療效差；ESR升高（>30mill／1 h）；腰椎活動度受限；寡關節炎和發病年齡<16歲。其他一些因素也可能與AS患者預後不良相關，如吸菸、進行性加重的放射學改變、活動性病變（由疾病活動指數評定）、功能障礙（自我報告評估）、受教育程度較低、存在其他與SpA相關的疾病（例如銀屑病、炎症性腸病）、男性、有葡萄膜炎病史和各種涉及動柔度（能夠快速、反覆彎曲，扭轉和伸展）或身體震動的職業活動（如駕駛卡車或操作重型設備）。另外診斷延遲、治療不及時和不合理，以及不堅持長期功能鍛鍊者預後差。應強調應在專科醫師指導下長期隨診。
