直腸癌手術的具體步驟

       直腸癌手術（前切除術或低位前切除術）
　　一、相關解剖：
　　距肛緣測量，直腸一般12cm－15cm。直腸與骶骨凹陷緊貼，分為上、中、下1/3。一般上1/3－1/2為腹膜覆蓋。直腸經過完全遊離上提後，可以延長約3cm－5cm，特別是位於直腸後壁的腫瘤延長明顯，位於直腸前壁的腫瘤延長不明顯。在男性肛緣距腹膜返折7cm－8cm，女性距腹膜返折6cm－7cm。
　　恥骨直腸肌以上5cm－10cm為中1/3，恥骨直腸肌以上10cm－15cm為上1/3。
　　1、直腸繫膜：
　　非真正的系膜，是指盆腔內筋膜的髒層筋膜所包繞的直腸後脂肪、淋巴組織。在壁層筋膜（骶前筋膜）和髒層筋膜之間有一疏鬆間隙（稱為“holy plane”神聖界面），在S3或S4水平，髒層筋膜和壁層筋膜融合形成直腸骶骨韌帶（或稱直腸骶骨筋膜）。
　　2、神經：
　　在腹主動脈分叉處有上腹下神經叢，在骶骨岬處有左、右腹下神經幹，在盆側壁有交感神經和副交感神經共同組成的盆腔神經叢。
　　3、血運：
　　直腸有腸繫膜下動脈分出的直腸上動脈、直腸中動脈（來自髂內動脈）、直腸下動脈供應（來自陰部內動脈）。左半結腸血管有橫結腸動脈（來自腸繫膜上動脈）的左側分支與腸繫膜下動脈供應，結腸有Drummond邊緣動脈使腸繫膜上動脈與腸繫膜下動脈相連，除了少數在結腸脾曲出現缺乏邊緣動脈的“分水嶺”。在根部結紮腸繫膜下動脈後要注意。
　　前切除為切除：指切除近端直腸（如上1/3直腸），行結腸與腹膜內直腸吻合，吻合口位於腹膜返折上。
　　低位前切除指切除：指切除直腸遠端（如中1/3直腸，下1/3直腸），行結腸與腹膜外直腸吻合，吻合口位於腹膜返折下。
　　超低位前切除：指切除直腸遠端，行結腸與肛管吻合。可以行結腸J性貯袋吻合。J型袋一般6cm長。
　　二、具體步驟
　　1、氣管插管靜脈複合麻醉完成後，取頭低腳高的截石位（Trendelenburg位）。分別置胃管、尿管，常規消毒腹部手術區和會陰部皮膚，鋪巾。一般術者在左側，第一助手在右側，第二組手在患者兩腿之間。
　　2、切開、探查：一般取恥骨至臍部的下腹部正中切口，或旁正中切口或經腹直肌切口，根據術中具體情況可以向上延長。切開後按照有遠及近的原則探查，重點探查肝臟、腹膜、盆腔、腸繫膜下動脈根部、腹主動脈、卵巢（女性）等處是否有轉移。最後輕輕探查腫瘤。
　　3、乙狀結腸遊離：探查完畢後，用腹腔自動拉鉤牽開腹腔，用溼紗布墊把小腸牽向右上腹部。助手向右向前牽拉乙狀結腸，電刀切開乙狀結腸繫膜與側腹膜的先天粘連後，切開Toldt筋膜白線，向盆腔切開直腸左側後腹膜至腹膜返折附近，進一步把乙狀結腸向右、向前牽拉，在髂血管處容易找到精索（睪丸）血管或卵巢血管，在血管內側找到左輸尿管（生殖血管、輸尿管均在Toldt筋膜深面，只要在Toldt筋膜淺面遊離乙狀結腸，就可以避免損傷生殖血管和輸尿管）。此時，用力向右、向前牽拉乙狀結腸，分開直腸上動脈與盆腔壁層筋膜之間的軟組織。當乙狀結腸繫膜遊離到腹腔中部或腹主動脈時，術者把乙狀結腸及其系膜向左、向前展開、牽拉，左手置於已經遊離的乙狀結腸繫膜、直腸上動脈後面作為引導保護，電刀切開乙狀結腸繫膜的右側及向盆腔切開直腸右側後腹膜至腹膜返折附近。向上切開乙狀結腸腹膜至腸繫膜下動脈根部，注意勿損傷腸繫膜下動脈根部的神經。根據情況可行腸繫膜下動脈根部結紮或分出左結腸動脈處結紮，或直腸上動脈根部結紮。為了使降結腸下移，使吻合口無張力，多數在腸繫膜下動脈根部結紮，高位還是低位結紮血管對生存率無影響。在根部結紮時不要損傷左輸尿管，因為左輸尿管在腸繫膜下動脈血管蒂的左側1cm處，該處距血管蒂較近，不要損傷。
　　注意在沒有切斷乙狀結腸前不要進入骶前間隙遊離。
　　根據情況決定要離斷的結腸位置，一般離斷中、下端乙狀結腸，保留上段乙狀結腸（或離斷降結腸與乙狀結腸交界處），切斷系膜至要離斷的結腸位置。此時暫且不離斷結腸。下一步是遊離降結腸。
　　表示離斷的血管位置，儘可能使結腸保持最多長度下移，邊緣血管幾乎每個人均有，保持邊緣血管完好，就能保持遠端結腸血運。
　　4、降結腸及脾曲遊離：遊離時常見的一個錯誤是沿著Toldt白線向上遊離到脾臟。用力向內、向前牽拉降結腸，開始沿著Toldt白線向上遊離，並且逐漸向內側遊離，在左腎處找到Gerota筋膜，在其淺面遊離結腸，不要在其深面遊離，Gerota筋膜深面為腎前脂肪。一般緊貼結腸遊離，切斷膈結腸韌帶、脾結腸韌帶、遠側橫結腸的胃結腸韌帶（大網膜），此時可在胰腺下緣切斷腸繫膜下靜脈，進一步使結腸容易下移。遊離降結腸及脾曲時術者換到右側比較方便遊離，注意不要損傷脾臟，必要時向上延長切口進行遊離。
　　5、切斷乙狀結腸：根據具體情況決定乙狀結腸的切斷線，離斷乙狀結腸繫膜至預定的切斷處。用荷包鉗切斷結腸，近端置入管狀吻合器的砧頭，遠端消毒後結紮。
　　6、直腸後遊離：用力向前、向下（向足側）牽拉乙狀結腸、直腸，助手輕輕下壓骶骨岬處筋膜，此處腹下神經在骶前筋膜深面，用剪刀或電刀分離直腸繫膜與骶前筋膜之間疏鬆組織，在骶骨岬處開始進入骶前間隙，沿骶骨的凹陷直視下用長彎剪刀或電刀向下遊離，用St. Marks拉鉤牽拉直腸方便顯露和遊離。
　　在S3-S4骶骨處遇到直腸骶骨韌帶（或稱直腸骶骨筋膜），該韌帶不要用手鈍性分離，否則容易撕裂骶前靜脈叢大出血。應當直視下用電刀或剪刀銳性分離，剪開該韌帶後骶前間隙進一步敞開，再進一步向下分離越過尾骨尖到達提肛肌。分離直腸後時儘可能分離直腸後外側。分離直腸骶骨韌帶時把病人放平或放為返的Trendelenburg體位（頭高腳低位）容易分離。注意自骶孔發出的骶前神經（副交感神經）不要損傷。在向前分離直腸後外側時，用閉合的剪刀或吸引器用“擦蘸”的方式分離，這樣不容易損傷骨盆神經叢。
　　7、直腸前壁遊離：在腹膜返折上1cm－2cm處，切開腹膜進行直腸前遊離，如果癌腫位於直腸前壁，則在Denonvilliers筋膜前遊離，如果癌腫位於直腸後壁，可在Denonvilliers筋膜後遊離。用St. Marks拉鉤牽開膀胱或子宮，術者用左手向後、向下牽壓直腸，顯露直腸前壁與精囊和前列腺之間的間隙（女性為直腸前壁與陰道後壁之間的間隙），此時St. Marks拉鉤用力向上、向足側牽拉很重要。用電刀遊離，男性遊離到前列腺尖，女性儘量向下遊離到恥骨直腸肌。不要損傷精囊、前列腺或陰道後壁。
　　8、遊離直腸側韌帶：術者左手向下、向內牽拉直腸，在側韌帶前面分離出一個孔，左手中指自前向後自孔插入，食指在側韌帶後面，這樣向內側牽拉側韌帶，助手用拉構輕輕向外側牽拉盆側壁，用電凝切斷內側的側韌帶，保留骨盆側壁不損傷，這樣可保持支配生殖系統的骨盆神經叢不受損，不發生術後性功能障礙或射精功能障礙和/或排尿功能障礙。也就是，在保持根治的前提下儘量靠近直腸切斷側韌帶。不主張大塊鉗加、切斷、結紮側韌帶，這樣容易損傷神經，側韌帶內的直腸中動脈一般電凝可以止血，不需要結紮。
　　9、直腸遠端切斷：對於直腸上端1/3癌腫，不必行全直腸繫膜切除（TME），切除癌腫遠端直腸及系膜5cm已經足夠。對於中、下端直腸癌應該行TME。對於中、下端直腸癌行TME後，保留肛門括約肌功能多無大礙，因為直腸完全遊離後可以延長3cm－5cm。特別對於癌腫位於直腸後壁的更適用，對於癌腫位於前壁的一般延長不如後壁長。
　　用碘附溶液沖洗直腸，或用0.1％新潔而滅沖洗直腸，以便殺滅脫落的癌細胞。
　　用關閉器（可旋轉或不可旋轉類型）切斷直腸及系膜，直腸繫膜與直腸應成直角切斷。
　　10、吻合：行吻合器直腸與乙狀結腸或降結腸吻合。擴肛4指，用31號管狀吻合器吻合。可以行手工縫合，一般用1號絲線行一層間斷縫合。注意吻合器吻合時不要損傷陰道後壁或精囊、前列腺。
　　吻合完成後用注氣試驗或用結腸鏡檢查吻合口完整與否。一般要檢查吻合器切下的兩圈是否完整。
　　吻合注意腸管血運正常，殘端要有活動性出血，吻合不能有張力，結腸應能鬆鬆地自然地躺在骶前間隙。
　　盆底腹膜可以縫合，也可以不縫合敞開。如果縫合要縫合嚴密，不留洞隙。如果敞開，則完全敞開。
　　骶前間隙可放置1－2個閉式引流。有人主張常規放置引流，有人不主張常規放置引流。一般不常規行橫結腸或迴腸預防性造瘻。
　　手工縫合：後壁縫線完全縫好後，一起打結。前壁內返縫合。用1號絲線縫合，縫合間距和針距均為5mm。
　　J型貯袋吻合（袋長約6cm）；
　　結腸肛管吻合：吻合器吻合或手工吻合；
　　A在肛門直腸環處切斷直腸，B在肛齒狀線起始用電凝剝離去除直腸肛管殘端粘膜，C,D行結腸與肛管吻合（吻合在齒狀線）。
　　術後處理：
　　不常規留置胃管，在麻醉復甦後拔除胃管。骶前閉式引流一般4－5天拔除。如果有數百毫升液體引出，就要化驗看是不是膀胱或輸尿管瘻。如果出現吻合口瘻，要保持引流通暢，如果無腹膜炎情況，可保守治療。一般50％的漏都可以用引流治癒，使手術治療減少最低限度。尿管一般術後5－6天拔除。第2－3可給予流質飲食，逐漸增加量和過渡到普通飲食。
　　術後腸功能可能有問題，由於結腸遊離失去神經、腸繫膜下動脈結紮等因素，可出現結腸集簇蠕動。便頻、便急可能與吻合口狹窄、新的直腸痙攣及放射治療有關。需要幾個月的給予補充纖維素和飯前給予抗痙攣藥物治療。如果化療完成後，則給予低脂、高纖維飲食。早期的吻合器吻合引起的吻合口狹窄，可術後3－4周用指檢擴張，根據需要每月擴張。晚期出現的持續狹窄，也許需行腔內狹窄電凝成型術。狹窄擴張後需給予高纖維飲食保持腸腔擴張。