潰瘍性結腸炎（Ulcerative colitis，UC）是發生在結腸原因不明的慢性非特異性炎症性疾病，常見的臨床表現有腹瀉、粘液膿血便、腹痛，以及伴隨的全身不適（如發熱、貧血、低蛋白血癥、營養不良）等。其原因和機制仍不清楚，可能是多因素相互作用引起的腸黏膜炎症損傷。當前研究表明主要是由於腸腔內細菌/食物抗原，結合個體的基因易感性、腸黏膜屏障功能受損，環境因素改變（飲食、吸菸、空氣汙染、精神應激、心理改變）等因素，引起腸黏膜組織內固有性和獲得性免疫應答異常，腸黏膜組織內大量激活的T細胞、巨噬細胞和樹突狀細胞浸潤，分泌高水平促炎症細胞因子（如TNF-a、IFN-g、IL-2、IL-17A），導致腸黏膜組織內免疫平衡失衡，誘導腸上皮細胞凋亡壞死，出現腸黏膜糜爛，潰瘍形成，腺窩膿腫等炎症損傷。上海第十人民醫院消化內科劉佔舉
近年來，隨著對UC病理生理機制的深入研究，以及內鏡診斷技術、病理組織學、微生物免疫學、以及分子生物技術在臨床上應用，對UC的診斷和治療有了巨大的推動作用，從既往傳統的5-氨基水楊酸（5-ASA）製劑，逐步開始使用靶向生物免疫治療（如英夫利昔單抗，商品名：類克），給臨床治療帶來新的曙光，使患者的病情得到有效控制，生活質量得到明顯改善。
一、重症UC的診斷
根據Truelove和Witts標準，重症UC診斷標準應符合以下情況：腹瀉 3 6次/d、伴明顯粘液血便，體溫 > 37.8℃，脈搏 > 90次/分，血紅蛋白 < 105g/L，血沉 > 30 mm/h，C反應蛋白（CRP）> 30 mg/L，這種評分系統較為粗糙，不能準確量化評分。近年來國際上大多使用Mayo評分系統，主要根據患者的大便次數、血便情況、內鏡下黏膜表現、醫生的評估四項內容進行積分，每一項的分數為0、1、2、3分。總分數≤2分為緩解期，3 - 5分為輕度，6 - 10分為中度，11 - 12分為重症。一般臨床上20%的UC患者為輕度，71%患者為中度，而9%的患者為重度。
活動期重症UC是一種致命性的疾病，死亡率高達15%，手術治療率仍很高，達35% - 40%。有10%的重症UC可能會發展成為中毒性巨結腸（TMC），預後差。因此，對於重症UC患者，應及時診斷，對臨床治療、預後轉歸尤其重要。
二、臨床治療策略
1. 一般臨床處理和治療
對於重症UC患者，需要住院治療，必要時入住ICU監護；進行必要的心理治療；一般主張正常飲食，嚴重者可接受腸內外營養治療；及時篩查食物不耐受（過敏原測定），避免有免疫反應的食物攝入；及時糾正水電解質紊亂、貧血、低蛋白血癥；及時排除腸道病原微生物感染，如細菌（如大腸桿菌、沙門氏菌、志賀氏菌、金黃色葡萄球菌、結核桿菌、梭狀芽胞桿菌）、病毒（如CMV）、寄生蟲（阿米巴、血吸蟲）等感染；一般不主張使用抗生素，但合併感染者需要使用；對於有血小板顯著增多，出現高凝狀態，甚至有可能出現靜脈血栓者，可考慮使用肝素皮下注射，預防血栓形成；慎用止痛、解痙、非甾體抗炎藥物，尤其是TMC患者禁用抗膽鹼藥物，麻醉藥，結腸鏡、鋇灌腸造影檢查。若出現腹痛，可以考慮使用熱敷、撲熱息痛片，杜冷丁等，避免抗膽鹼藥物；5-ASA類藥物在重症UC患者應暫停使用，待病情緩解後可以作為維持期治療；及時必要進行影像學檢查，排除腸穿孔、腸梗阻、TMC和肛周膿腫；若出現TMC，生命體徵穩定、無敗血症可以保守治療，若48 - 72h無緩解，立即手術。
2. 藥物治療
1）糖皮質激素：目前在臨床上使用的糖皮質激素藥物有氫化考的松、強的松、甲強龍、地塞米松、布地奈德等，主要機制是通過結合免疫細胞表面的受體，抑制T細胞IL-2和IL-2R表達、阻止T細胞增殖分化，限制炎症介質（如IFN-g、TNF-a）釋放，有效地誘導病情緩解，控制病情發展。臨床觀察發現有60%的UC患者接受激素治療5天后臨床症狀消失，15%症狀得到改善，但仍有25%的患者對激素治療沒有反應。一般地對激素治療有效患者（50% - 75%）在1周內顯效，因此臨床上重點觀察開始治療前3 - 5天，若開始治療3 - 5天體溫仍不下降，提示可能無效，對於激素無效者，可能接受環孢黴素A（CyA）、生物製劑或手術治療。
對於重症UC患者，使用激素治療時一定要掌握好適應症，實時監測，動態觀察各系統變化，預防副作用發生。常見的副作用有代謝性系統（血糖升高、高血壓、高膽固醇血癥、低血鉀、腎上腺皮質功能抑制），骨骼肌肉系統（骨質疏鬆、骨骼頭壞死、肌病、生長延遲），皮膚（座瘡、多血癥、皮紋），眼睛（白內障、青光眼），神經系統（神經病變、失眠、精神異常），感染，以及其他病變（滿月臉、水牛背、體重增加、消化性潰瘍）。
2）CsA：CsA可以抑制T細胞激活和促炎症細胞因子（IL-2、TNF-a、IFN-g）分泌，降低腸黏膜炎症反應。最早是在美國紐約市Mt Sinai醫院開始對激素無效的重症UC患者中應用，靜脈注射CsA治療（4 mg/kg），發現對部分患者有良好的臨床療效，平均應答時間為5.8天，使73%的重症患者免除腸道手術切除。後來國外通過臨床對比研究，發現CsA（4 mg/kg，iv）治療使64% - 73%重症UC患者臨床症狀緩解，無副作用出現。後來進一步研究發現靜脈使用2 mg/kg的CsA治療重症UC患者，與4 mg/kg劑量比較，達到相似的臨床效果，控制臨床症狀，誘導腸黏膜潰瘍癒合，同時降低CsA的毒副反應。
目前臨床上對重症UC患者，尤其是對激素無效或者依賴患者，提倡採用CsA治療。CsA起效快，一般1周顯效。對激素治療（7 - 10 d）無效者，使用CsA治療短期有效率達75%- 80%，長期有效率達60%。一般地，重症UC患者常規靜脈使用CsA劑量為2 - 4 mg/kg•d，1 - 2周，臨床研究顯示使用2 mg/kg/d有效，可降低其毒性；待症狀控制後，改為口服CsA治療（4 mg/kg•d），分2次服用，持續3月。在使用CsA過程中，密切監測血藥濃度，第1周靜脈使用應檢查2次，濃度維持在有效濃度。然後1次/周（前4周），然後1次/2周（後8周），直至停藥。通過放免檢測CsA的血藥濃度：150 - 250 ng/ml（2 mg/kg•d）或300 - 350 ng/ml（4 mg/kg•d）。CsA的毒副作用有皮膚感覺異常，多毛症，高血壓，抽搐發作，震顫，噁心，嘔吐，肝腎毒性，頭疼，感染，齒齦增生，過敏反應。在臨床使用時及時檢測血清鎂、膽固醇水平，預防毒副作用。使用之前要糾正低鎂（< 1.5 mg/dL）、低膽固醇血癥（< 120 mg/dL）。同時應密切監測，預防感染（如肺囊蟲）發生。
3）生物製劑：類克是首先應用於臨床上治療UC的生物製劑。它是通過基因工程技術合成的人-鼠嵌合型IgG1單抗，已在克羅恩病、UC、風溼性關節炎、銀屑病患者中臨床應用，顯示有良好的抗炎作用。國外文獻報道，類克治療可以誘導UC患者臨床症狀緩解，促使腸黏膜潰瘍癒合，維持臨床症狀緩解，改善患者的生活質量，降低手術干預。在我國，類克已在克羅恩病患者得到大規模臨床應用，近年來在UC患者也嘗試臨床治療。其主要作用機制有直接中和血液循環和組織中的TNF-a生物活性，誘導炎症細胞凋亡和壞死，抑制促炎症細胞因子的釋放，降低腸黏膜組織內白細胞浸潤，誘導具有免疫調節效應的Treg和抑制性細胞因子分泌。
目前在臨床上，對活動期重症UC患者若對激素無效或依賴者，可選擇性類克治療，劑量為5 mg/kg（iv，2h），若無效可嘗試10 mg/kg，若仍無效則考慮手術治療。因此，類克治療可作為手術切除治療前的補救措施之一。近來，來自歐洲的胃腸病專家建議，對於UC患者儘早使用類克治療，尤其是症狀持續發作、激素依賴/無效、以及CRP升高者，以儘快達到臨床症狀緩解，促使腸黏膜潰瘍癒合，維持無激素狀態下的臨床緩解，提高患者生活質量，降低併發症，類克可作為外科手術治療前的一種補救治療方案。類克治療的副作用主要包括抗抗體（30% - 61%），靜脈輸液反應（如頭痛、眩暈、噁心、局部皮膚刺激、胸痛、消化不良等），抗dsDNA、ANA，類似藥物引起系統性紅斑狼瘡、T細胞淋巴瘤，偶有上呼吸道、泌尿系細菌感染、結核桿菌感染、真菌感染、以及神經脫髓鞘等。
3. 手術治療：雖然臨床上藥物治療UC有顯著進步，但仍有部分患者需要手術治療，臨床統計顯示有5% - 25%的UC患者需手術治療，這將嚴重影響患者生活質量，甚至引起死亡。外科手術絕對適應症有腸壁壞死大出血，腸穿孔，癌變，內科藥物治療無效；相對適應症有激素依賴，生長髮育遲緩，全身嚴重併發症，中毒性巨結腸。目前臨床上還沒有有效的指標來預測手術指證。雖然許多臨床醫生根據患者的病情變化，尤其是出現隱窩炎/隱窩膿腫、腸黏膜炎症潰瘍加重、激素不應答、CRP升高、病變範圍廣、血便加重、腹瀉次數增多等，來考慮是否接受手術治療，但大多數情況還是藥物治療失敗後，嚴重影響生活質量，最終選擇手術治療。
重症UC是一種嚴重影響人類生活的致命性疾病，不能簡單地稱之為“良性病變”，不能簡單理解手術治療可以“根治”。一般地，對於藥物治療無效、依賴或重症UC患者，採用結直腸全切除（小腸腹壁造口術）或者回腸袋肛管吻合術（IPAA，迴腸J-儲袋成形術）治療。UC患者接受手術後常出現不同程度的併發症，包括大便習慣改變（次數增多、失禁、滲漏），貯袋炎，生育能力降低、性功能降低，小腸梗阻，術後出血，吻合口病變（狹窄、瘻管、膿腫、癌變），生活質量下降，醫療費用，甚至死亡。因此，在手術後需要密切護理管理，避免併發症出現，並告知患者“手術治療”是不能完全治癒該病的，術後應向患者詳細解釋併發症發生，以及如何處理預後轉歸等
三、規範化治療流程
近年來，隨著對UC發病機制的認識深入，對UC的臨床治療也帶來了新的曙光。對於重症患者，可以選擇糖皮質激素治療，若症狀緩解，可以使用常規的免疫抑制劑（硫唑嘌呤，AZA；6-巰基鳥嘌呤，6-MP）或5-ASA等藥物維持治療；若無效或依賴，可以轉變為CsA或IFX治療；若仍然無效，則需外科手術治療。
儘管近年來醫學科技有了很大的發展，但UC的發病機制仍不清楚，限制了對UC的早期診斷和有效治療。因此，我們應加強基礎研究，促使基礎研究成果向臨床治療的轉化，提高治療水平。
