2012年，有三項隨機安慰劑對照試驗報道來那度胺（Revlimid）維持治療多發性骨髓瘤可帶來無進展生存期的顯著延長。其中兩項試驗檢驗了幹細胞移植後來那度胺維持治療的療效，另一項則探討了以melphalan為基礎的傳統療法之後維持治療的療效。一項在美國進行的移植治療後研究發現總生存期有改善，但其他試驗中未見生存獲益。所有三項研究均顯示第二癌症的發生率有明顯增加。
上述研究成果的發表引發了一些爭議。一些專家認可常規維持治療（至少在移植後臨床情境是如此），而另一些專家則認為上述療法得到推薦前應獲得進一步的數據支持。此後的會議中關於這些研究的頻繁的解讀更新不但沒有闡明這一問題，反而增加了新的誤解。在本期專題中，我們重點介紹移植後臨床情境中的這些發現。
上述研究發表伊始，專家即指出需要謹慎對待的理由。我們需要更多的數據來明確是否所有患者在移植後需接受來那度胺維持治療。目前的態度仍然如此。
研究背景是移植後維持治療。自體幹細胞移植治療並不能治癒多發性骨髓瘤，而是延長了總生存期。隨後，有三項隨機試驗發現，幹細胞移植時間（早期移植VS首次復發時移植）並不會影響總生存期，但我們一般而言總傾向於早期幹細胞移植，因為它可以帶來更長時間的不需治療或無毒性事件的時間窗口。常規維持治療，即使是使用口服藥物或耐受良好的藥物也會減少上述時間窗，實際上這才是早期自體幹細胞移植的魅力所在。
事實上，維持治療的時間不確定，可一直持續到疾病進展，這意味著骨髓瘤患者須終生持續服藥，而年輕的標準風險患者的中位生存期已經超過了10年。總生存明確的獲益也將支持上述路徑，特別是在治療合理且耐受良好的情況下。慢性粒細胞白血病就是其中一個很好的例子。然而，至少是現在，我們根本就沒有關於生存獲益的令人信服的長期數據。即使是發現有生存獲益的美國研究，也並不是所有亞組患者均可獲此益處。一些患者還會從治療中受害。
接下來，我們來探討一個重大誤區。目前有兩項非常相似的試驗，一項是在美國完成的，另一個是由法國IFM完成的，但僅有美國試驗發現有生存改善，其原因是甚麼呢？
一個常見的解釋是，法國試驗在維持治療2年後終止試驗，而美國試驗中維持治療一直持續到疾病進展。這是一個錯誤解釋。美國試驗進行統計時的中位維持治療持續時間近2年，比法國試驗中維持治療的時間短很多。
誠然，IFM試驗的規則是一旦發現第二癌症風險時即終止維持治療（中位治療持續時間為2年），但這不是缺少生存益處的理由。
這兩項試驗中生存差異出現的原因究竟是甚麼呢？可能的原因有很多，但至少有兩個值得詳細討論。一是在美國試驗中有35％的患者曾接受來那度胺誘導治療，而這些患者均有顯著的生存獲益。而未接受來那度胺誘導的患者則未見顯著的生存獲益。這種影響應如何解釋呢？
來那度胺反應和毒性表現是美國試驗受試者的入組條件，對來那度胺誘導治療未出現反應或表現不必要的毒性反應的患者則被排除。從另一方面而言，試驗中發現有明確生存獲益的患者是那些在隨機分組以前即接受來那度胺誘導，且最可能從這種治療中獲得緩解並耐受良好的患者。
法國IFM試驗未見生存獲益的第二個原因是，所有自體幹細胞移植治療的患者均給予2個月的來那度胺鞏固治療。有些人認為這是法國試驗中存在的一個問題，但專家表示不敢苟同。一個更合理的解釋是，如果兩個月的鞏固治療有助於提高生存率的話，那麼為甚麼此後4年的維持治療未見此效果呢？畢竟，2個月的鞏固治療毒性很低，引發第二癌症的風險很小，並且費用低得多。
所有三項試驗中來那度胺維持治療都增加了第二癌症風險，這是另一項讓人憂慮的事實。來那度胺組的上述風險值約為7％，而安慰劑組則為3％。在移植治療情境中，給予高劑量美法侖為基礎的治療後可短期使用來那度胺，以美法侖為基礎的療法並不屬於一線治療，因此來那度胺可一直使用直到疾病進展，而不引起第二癌症風險的明顯增加。
生存期明確的獲益可抵消第二癌症風險，但僅僅是推遲進展則不能抵消這一風險。儘管多發性骨髓瘤進展的風險比第二癌症的風險高得多，但二者不可同日而語，進展只是骨髓瘤的生化指標的定義，一經檢出即可治療，而致命性的第二癌症則要嚴重得多。
其餘的癌症可由更長時間的隨訪來解決，另一項意大利試驗也可給出答案。我們也將關注一項正在進行中的由東部腫瘤協作組完成的隨機試驗的結果，它探討了維持治療的持續時間：兩年VS持續到疾病進展。
與此同時，我們必須基於一些可用的不完整的數據做出一些判斷。梅奧診所經過一項審慎的風險與獲益評估之後 ，專家組做出如下推薦：
對於標準風險患者，推薦自體幹細胞移植後序貫2個月的來那度胺鞏固治療。法國試驗結果表明使用這種策略，來那度胺維持治療有無對總生存期無影響。經過2個月的鞏固治療後，若明確患者可對來那度胺產生緩解且未達到非常好的部分緩解或完全緩解，推薦來那度胺維持治療。這些患者是美國試驗中發現的可獲得生存益處的特殊亞群。
至於維持治療的持續時間，專家推薦至多2年時間。除此之外，我們沒有隨機化可比較的數據來評價延長維持治療的價值，但法國試驗已明確它會增加第二癌症的風險，這一試驗的隨機化過程值得信賴。
對於中危和高危患者，基於最近的若干試驗結果，專家建議首選以 bortezomib (萬珂)為基礎的維持治療方案。骨髓瘤是一種細胞遺傳學異質性複合實體瘤，應嘗試個體化治療以使獲益最大化並減少對患者的傷害。
