【摘要】目的：總結神經導航下經蝶手術治療垂體腺瘤的經驗，並討論其適應證。
方法：對138例神經導航下經蝶垂體腺瘤手術病例進行回顧性分析。手術適應症：既往經蝶手術後複發性垂體腺瘤36例，侵襲型垂體腺瘤45例，位於垂體側方或深部的微腺瘤45例，蝶竇氣化不良4例，顱底異常增厚3例，雙側頸內動脈間距狹窄4例，鼻中隔偏曲1例。
結果：復發組腫瘤全切除12例，次全切除9例，術後出現瘤腔血腫2例，腦脊液漏4例，其中3例合併顱內感染，2例合併交通性腦積水，永久性動眼神經麻痺1例，垂體功能低下者3例；治癒9例，緩解8例。侵襲型組全切除5例，次全切除27例，術後出現腦脊液漏並顱內感染1例，瘤腔血腫1例；治癒2例，緩解22例。侵襲型激素分泌型垂體腺瘤30例均未治癒緩解。微腺瘤組45例均為激素分泌型，都全部切除，治癒38例。頸動脈間距狹窄組4例和鼻中隔偏曲組1均全切除和治癒。蝶竇氣化不良組腫瘤全切除2例，次全切除2例，治癒1例。顱底異常增厚組腫瘤全切除2例，次全切除1例，治癒1例。
結論：神經導航可以使部分經蝶垂體腺瘤切除手術更加準確、安全、有效，在一定程度上擴大了經蝶手術的適應證，並能有效避免術者接受X射線的輻射危害。
【關鍵詞】 垂體腺瘤；神經導航；經蝶手術。
垂體腺瘤約佔顱內腫瘤的10％～15％。自從手術顯微鏡和術中X線監測應用於垂體腺瘤的經蝶手術後，手術併發症和病死率明顯降低，因此經蝶顯微手術已經成為垂體腺瘤的主要手術入路和手術方法，絕大多數垂體腺瘤都可以採取經蝶手術入路。但是對於一些蝶竇氣化不良、顱底異常增厚、複發性垂體腺瘤和雙側頸內動脈間距較窄等的病例，術中則相對難以準確判斷中線和（或）鞍底位置。我科自2006年1月至2010年12月應用Brain Lab無框架導航儀，在神經導航下經蝶竇入路完成上述垂體腺瘤手術138例，佔同期所有經蝶垂體腺瘤手術病例的6.6％，現將其臨床資料及手術療效報告如下，並對神經導航下經蝶垂體腺瘤手術的適應證及其相關注意事項進行討論。
資料與方法
1、一般資料
本組病例男性50例，女性88例，年齡6～73歲，平均（38±15）歲，病程半個月～30年，平均（64±62）個月。按垂體功能分類：無功能腺瘤41例，泌乳素（PRL）腺瘤9例，生長激素（GH）腺瘤39例，促腎上腺皮質激素（ACTH）腺瘤48例，促甲狀腺激素（TSH）腺瘤1例。按腫瘤大小分類：腫瘤最大徑≥3cm者（巨大腺瘤）49例，1～3cm者（大腺瘤）30例，≤1cm者（微腺瘤）59例。根據術前MRI及術中所見鞍底骨質和硬腦膜是否受腫瘤侵犯情況判斷，腫瘤呈侵襲型生長者59例，非侵襲型者79例。手術的適應證主要是基於臨床表現、垂體功能檢查和放射學表現。本組PRL腺瘤者手術指徵為腫瘤對溴隱停不敏感、患者不能耐受溴隱停副作用或者垂體PRL微腺瘤。
採用神經導航的原因：經蝶手術後複發性垂體腺瘤（包括殘餘腫瘤繼續生長者）36例（含侵襲型14例），其中無功能腺瘤16例，GH腺瘤12例，ACTH腺瘤7例，PRL腺瘤1例；侵襲型垂體腺瘤45例，其中無功能腺瘤24例，GH腺瘤13例，PRL腺瘤6例，ACTH腺瘤和TSH腺瘤各1例；位於垂體側方或深部的微腺瘤45例，其中ACTH腺瘤39例，GH腺瘤5例，PRL腺瘤1例；蝶竇氣化不良4例，其中GH腺瘤3例，無功能腺瘤1例；合併顱骨骨纖維異常增殖症而致顱底異常增厚者3例，均為GH腺瘤；雙側頸內動脈間距狹窄者4例，其中GH腺瘤2例，PRL腺瘤和ACTH腺瘤各1例；鼻中隔極度偏曲者1例為GH大腺瘤。所有複發性垂體腺瘤無論其是否包含其他原因，都歸因於複發性；所有微腺瘤，只要同時合併其他原因，都歸因於後者。
2、手術方法
使用德國BrainLAB公司生產的VectorVision Compact 4.0版本神經導航系統，為被動紅外線跟蹤定位系統。術前行高質量的MRI平掃＋增強薄層掃描，層厚1 mm，掃描到鼻尖，掃描數據刻錄成光盤，並輸入手術計劃系統，標記出垂體腫瘤及頸內動脈、海綿竇、視神經、下丘腦和腦幹等重要解剖結構，制定手術計劃。手術在全身麻醉下進行，患者採取仰臥位，頭部用Doro三釘頭架固定，導航支架固定在頭架上，或者頭部綁上繃帶型導航支架。將手術計劃輸入到導航工作站，註冊成功後，按照常規的經蝶方法進一步手術。經單鼻孔蝶竇手術133例，經口鼻蝶竇手術5例。11例在內窺鏡輔助下手術。採用擴大經蝶入路者15例，均為侵襲型無功能巨大腺瘤（其中複發性5例）。手術中隨時應用導航棒判斷手術方向、中線和鞍底位置，以及手術器械所到達的鞍上、鞍旁、鞍前和鞍後位置，乃至判斷切開垂體的位置。手術本身的操作過程同一般的經蝶手術操作。
3、療效判斷標準
以術後3個月以上患者的臨床表現、MRI檢查及垂體內分泌學檢查結果綜合判斷手術療效〔3，5〕，未治癒緩解而需要進一步採用放療和/或藥物治療者以進一步治療前的情況判斷手術療效。無功能腺瘤療效判斷標準為：治癒，腫瘤全部切除，視力視野恢復正常；緩解，腫瘤次全切除，術後隨診殘餘腫瘤大小穩定；進步，腫瘤切除程度>50％；無效，腫瘤切除程度<50％。PRL腺瘤療效判斷標準：治癒，PRL恢復正常，女性者月經恢復，泌乳症狀消失，男性者血睪酮正常；緩解，PRL恢復正常，女性者月經未恢復，男性者血睪酮正常低值；進步，PRL降低≥80％；無效：PRL降低<80％或不降及升高者。GH腺瘤療效判斷標準：治癒，GH≤2ng/ml，IGF-正常水平，GH葡萄糖抑制試驗時GH可抑制到1ng/ml以下；緩解，2ng/ml<GH≤5ng/ml；進步，GH降低≥50％；無效：GH降低<50％。ACTH腺瘤療效判斷標準：治癒：臨床症狀消失，24小時尿遊離皮質醇（24h UFC）≤80μg；進步，24h UFC降低≥50％；無效：24h UFC降低<50％。促甲狀腺激素腺瘤療效判斷標準：治癒，血TSH和甲狀腺功能恢復正常；進步，TSH降低≥50％；無效：TSH降低<50％。
結果
1、手術情況
手術時間50～220 min，其中安裝導航定位支架及導航註冊時間平均為17 min。5例使用繃帶型導航支架者術中出現導航偏差，改用C型臂X線監測入路方向，其他病例均在神經導航下準確完成手術。復發組腫瘤全切除12例，次全切除9例，大部分切除13例，部分切除2例；侵襲型組全切除5例，次全切除27例，大部分切除13例；微腺瘤組45例和頸動脈狹窄組4例腫瘤均全切除；蝶竇氣化不良組腫瘤全切除2例，次全切除2例；顱底異常增厚組腫瘤全切除2例，次全切除1例；鼻中隔偏曲組1例腫瘤全切除。
2、手術併發症
無死亡病例。術後出現一過性水、電解質紊亂71例，均經治療後痊癒。術中腦脊液漏者34例，其中侵襲型組8例，複發性組16例，微腺瘤組8例，顱底增厚和頸內動脈狹窄組各1例。微腺瘤組、頸動脈狹窄組、顱底增厚組、蝶竇氣化不良組和鼻中隔偏曲組均無永久性併發症。複發性垂體腺瘤組中，術後形成瘤腔血腫需再手術者2例；一過性動眼神經麻痺1例，永久性動眼神經麻痺1例；術後腦脊液漏修補者4例，其中合併顱內感染3例，合併交通性腦積水2例；腎上腺皮質功能低下者2例，甲狀腺功能低下者1例；上述併發症均發生於複發性垂體無功能巨大腺瘤病例。侵襲型垂體腺瘤組中，術後出現腦脊液漏合併顱內感染1例，瘤腔血腫再手術1例。擴大經蝶手術15例中，術後出現瘤腔血腫2例，均為複發性垂體無功能巨大腺瘤。
3、隨診療效
所有病例獲隨診3～62個月，平均（26.5±17.0個月。按垂體功能分析：無功能性垂體腺瘤41例，治癒6例，緩解30例，進步4例，1例因術後合併高血壓腦出血破入腦室、深昏迷而自動出院，其他患者術後視力均有不同程度的改善。垂體泌乳素腺瘤9例，治癒2例，進步6例，無效1例。垂體生長激素腺瘤39例，治癒6例，緩解3例，進步15例，無效15例。促腎上腺皮質激素腺瘤48例，治癒39例，進步1例，無效8例。促甲狀腺激素腺瘤1例進步。
按神經導航的原因分析：復發組治癒9例，緩解8例，進步8例，無效10例，自動出院1例；複發性激素分泌型垂體腺瘤20例，其中GH腺瘤12例，PRL腺瘤1例，ACTH腺瘤7例，治癒6例（均為ACTH微腺瘤），進步4例，無效10例。侵襲型組治癒2例，緩解22例，進步15例，無效6例；侵襲型激素分泌型垂體腺瘤共30例（含複發性7例），其中GH腺瘤21例，PRL腺瘤7例，ACTH和TSH腺瘤各1例，進步18例，無效12例。微腺瘤組45例，均為激素分泌型腺瘤，其中ACTH腺瘤39例，GH腺瘤5例，PRL腺瘤1例，治癒38例，佔84.4％，進步1例，無效6例。顱底異常增厚組治癒1例，進步2例。蝶竇氣化不良組治癒1例，進步1例，無效2例。頸動脈狹窄組4例均治癒。鼻中隔偏曲者1例治癒。
討論
神經導航是一種被越來越廣泛應用的三維導向技術。在經蝶垂體腺瘤切除手術中，由於梨骨、蝶竇腹側壁、鞍底、鞍結節、斜坡等骨性結構位置固定，海綿竇段頸內動脈移位也相對較少，所以非常適合採用神經導航技術。文獻中已有不少神經導航下經蝶垂體腺瘤切除手術的報道。
原則上所有垂體腺瘤經蝶手術都可以採用神經導航，但是由於神經導航儀價格昂貴，使用時收費也相對較高，因此從我國國情出發，我們認為神經導航下經蝶手術適用於以下情況：既往經蝶手術後複發性垂體腺瘤、侵襲型垂體腺瘤、位於極外側或者垂體深部的微腺瘤、蝶竇氣化不良、顱底異常增厚、雙側頸內動脈間距狹窄和鼻中隔偏曲的患者。
大多數第一次經蝶垂體腺瘤切除手術的病例，可以比較容易地在手術顯微鏡下完成手術而不產生嚴重的併發症。但是對於經蝶垂體腺瘤切除術後復發或殘餘腫瘤繼續生長病例的再次手術，由於其鞍底解剖結構已經破壞，在蝶竇內判斷中線結構相對比較困難，如果入路中出現方向錯誤，就有可能出現嚴重乃至致命性的併發症，如神經損傷、頸內動脈損傷等。神經導航則可以使外科醫生正確辨別和保持手術入路的方向，避免損傷神經或大血管。本組資料也表明，對於複發性ACTH微腺瘤，神經導航下再次經蝶手術仍可獲得滿意的生物學治癒率，而對於複發性GH腺瘤和PRL腺瘤，雖然在神經導航下可以相對滿意地切除腫瘤，但是仍然難於獲得生物學治癒。在複發性垂體腺瘤再次經蝶手術中，由於術野瘢痕較多，許多病例腫瘤與瘢痕組織相互摻雜，會給腫瘤的切除帶來很大困難，為了勉強追求腫瘤切除程度極易損傷鞍膈和鞍區周圍的神經與血管，導致腦脊液漏和神經功能障礙，乃至損傷海綿竇和頸內動脈而引起大出血。因此對於複發性垂體腺瘤的神經導航下經蝶手術，仍然要堅持適度的原則，必須在保證避免損傷神經和血管的基礎上去切除腫瘤，因為殘餘的腫瘤還可以在術後採取放療和/或藥物等治療，而神經血管的損傷卻有可能是不可逆的，甚至是致命性的。
對位於極外側或者垂體深部的微腺瘤經蝶手術，使用神經導航可以正確判斷鞍底暴露範圍，精確判斷微腺瘤的部位，因而可以儘量減小鞍底硬腦膜及正常垂體組織的切開範圍，在腫瘤切除過程中可以更好地保護正常垂體組織，避免術後出現垂體功能低下。本組45例垂體微腺瘤，術中均在神經導航下準確定位，腫瘤全切除、並達到生物學治癒緩解38例，佔84.4％，無一例術後出現永久性併發症。
由於X線監視屏幕只能對骨性結構顯影，而難於對腫瘤、神經和血管等軟組織的位置進行判斷。通過神經導航可以相對準確地判斷手術器械所到達的位置，同時還能判斷重要神經和血管尤其是頸內動脈的位置，使術者避免對神經和血管的損傷。因此對於侵襲型或者巨大型垂體腺瘤的經蝶手術，神經導航可以提供很大的幫助。當然，隨著殘餘腫瘤的切除和鞍膈的下降，如果術中再出現腦脊液漏，並且有時因為導航支架、定位球的細微移位，術中可能會存在圖像漂移和導航的定位誤差，因此在神經導航下判斷侵襲型或者巨大型垂體腺瘤的切除程度是不準確的。文獻報道，通過神經內窺鏡或iMRI輔助，可以相對更準確地判斷腫瘤切除程度，有利於更加徹底地切除腫瘤和避免大血管損傷。本組有11例通過術中神經內窺鏡輔助，增加了腫瘤的切除程度。在使用神經導航的情況下，仍然需要熟悉經蝶入路的各種解剖標誌，不能一味地相信和依靠導航，並且術中X線監測仍然是經蝶手術中迅速判斷入路方向最常使用的方法。本組有5例在術中發現導航探針所示的方向與根據解剖標誌判斷的方向和位置不一致，經過仔細辨認並經術中C型臂X線監測確認後才進一步手術操作，體現了熟悉掌握剖標誌的重要性，不過這種情況只發生在我們初期使用繃帶式導航支架的時候，改用三釘頭架固定頭部和安裝導航支架後，未再出現過導航的定位誤差。
我們的經驗也表明，對於侵襲型激素分泌型垂體腺瘤，如GH腺瘤、PRL腺瘤、ACTH腺瘤及TSH腺瘤等，雖然通過術中神經導航能明顯增加腫瘤的切除程度，但其生物學治癒緩解率仍然比較低，而過多地追求徹底切除還容易引起神經和血管損傷，有使患者致殘或致死的風險。本組30例侵襲型激素分泌型垂體腺瘤，雖然在神經導航下提高了腫瘤切除程度，但是並無一例單純通過手術而達到生物學治癒緩解。
對於蝶竇氣化不良，或者顱底骨質增厚如合併顱骨骨纖維結構發育不良綜合徵的患者，其經蝶手術中往往需要花費較長時間磨除骨質，並不斷辨認和保持手術入路的正確方向。通過術中導航則可以相對簡單和容易地達到上述目的，避免多次反覆進行C型臂X線監測，既節約了時間，又避免了術者反覆接受X線的輻射。本組4例蝶竇氣化不良和3例顱底異常增厚者，術中均在神經導航引導下成功磨開骨性隧道，準確到達鞍底，較滿意地切除了腫瘤，並且使術者避免了X線的輻射。
對於雙側頸內動脈間距狹窄的垂體腺瘤，過去往往放棄經蝶手術而採用開顱的手術方式，增加了手術創傷。在神經導航下則可以相對容易地經蝶完成這種病例的垂體腫瘤切除，減小了手術創傷。本組4例雙側頸動脈間距狹窄的垂體腺瘤病例，通過神經導航，均圓滿完成了經蝶手術全切腫瘤，並取得了生物學治癒的良好手術療效。
總之，神經導航可以使經蝶垂體腺瘤切除手術：（1）更容易進入鼻腔、蝶竇、鞍底和發現已經存在缺陷的中線結構；（2）更加安全和微創，無論是對於保護蝶鞍區周圍重要神經血管結構，還是保護正常垂體組織，同時還能增強術者的自信；（3）使術者和參與手術人員避免接觸X射線造成的輻射損害；（4）也在一定程度上擴大了經蝶垂體腺瘤手術的適應證。
