關鍵詞：泌尿外科；進展；微創；
泌尿外科是一個比較古老的專科，具有悠久的歷史；同時又是一個迅速發展的新興學科。近年來由於各相關學科如醫學遺傳學、醫學免疫學、分子生物學、基因工程技術、影像科學、計算機多媒體技術及高分子生物材料科學等迅速發展，現代泌尿外科學的基礎研究和臨床診療都進入一個飛躍發展的時期，取得了許多突破性進展。
1、微創泌尿外科進展
中國微創泌尿外科與國外相比起步晚，但是隨著中國與世界各地同行交流的加深和對微創技術領域研究的不斷深入，中國微創泌尿外科取得了迅速進展，與發達國家的差距不斷縮小，國內很多醫院泌尿外科腹腔鏡手術佔總手術比例已經超過50％。微創泌尿外科手術已涉及到泌尿外科手術的絕大多數領域。
（1）LESS和NOTE
腹腔鏡在泌尿外科手術中得到廣泛應用，其手術入路也從腹腔逐漸擴展到後腹腔。腹腔鏡的單孔手術（1aparo-endoscopic single-site surgery，LESS）和經自然腔道微創手術（Natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）是微創技術發展和延伸的結果。NOTES技術是一種新型的以內鏡為工具的微創手術方式，經胃、陰道、結直腸、尿道膀胱等自然腔道進入腹腔進行診療，與傳統開放手術和腹腔鏡手術相比，其優勢主要體現在無體表切口、美容效果好、心理創傷小、術後疼痛輕、恢復快等，目前已經通過自然孔道進行闌尾、前列腺、腎臟和膽囊等腹腔臟器的微創手術和檢查，但是大多數治療中心目前尚停留在動物實驗階段，我們已經進行了經自然腔道經陰道腎切除術的動物試驗。
技術通過一個皮膚切口完成手術操作，其目的是將外科手術相關的併發症和手術癲痕進一步降低。LESS將腹腔鏡手術的切口數目降到最低，在安全實施手術的基礎上實現美觀最大化，具有良好的術後恢復，術後疼痛減輕和擁有更好的美容效果，具有廣泛的應用前景。但現階段LESS應繼續在大的醫療中心，由經驗豐富的腹腔鏡醫生實施，以保證患者的安全。我院已經開展單孔腹腔鏡腎囊腫去頂術、單孔腹腔鏡腎切除術、單孔腹腔鏡副神經節瘤切除術等，處於國內領先水平。事實上，無論是LESS還是NOTES，都試圖盡最大可能在保留自然結構的同時治癒疾病。
（2）3D技術
隨著圖像成型技術、現代通信技術和計算機多媒體技術等的發展，拓寬了微創泌尿外科的應用領域，3D技術和機器人技術在泌尿外科腹腔鏡手術中得到初步應用。3D技術的發展讓人有了更多的身臨其境感，也使得醫學更真實、更準確，降低了手術併發症和手術難度。無論是3D效果的腹腔鏡技術、機器人影像，還是前列腺的穿刺方法，都引入了這個充滿魔力的技術。我院已經試用3D腹腔鏡技術，並率先在國內開展3D腹腔鏡下腎囊腫去頂術、腎切除術、腎盂成形術和嗜鉻細胞瘤切除術等。通過二維B超的圖像結合經會陰前列腺11區飽和穿刺法，採用球面調和函數的線性組合法通過計算機模擬出前列腺的3D影像，更加準確得進行前列腺穿刺活檢及腫瘤定位。
（3）機器人技術
目前應用於泌尿外科的機器人系統主要有三種：伊索（AESOP）系統、宙斯（ZEUS）系統和達芬奇（DA VINCI）系統，我院引進的為達芬奇系統。機器人系統最大的優勢在於，能夠提供十幾倍放大及完美的3D立體視覺，同時通過軟件處理來消除手術醫師手部的震顫，使手術更為精細。機器人系統的圖像清晰，手眼協調性好，可減輕術者的疲勞，還可以進行遠程手術。目前國內部分醫院的學者已經在腎上腺、腎臟、輸尿管、膀胱和前列腺等手術中得到初步應用，尤其在腹腔鏡前列腺癌根治術中優勢明顯。
（4）腹腔鏡術中超聲技術
腹腔鏡術中超聲影像技術（Laparoscopic intraoperative ultrasonography）是近年來在現代腹腔鏡外科高速發展基礎上開發出的一種將腹腔鏡手術和術中超聲檢查結合一體的新型影像學診斷技術。腹腔鏡超聲在腹腔鏡視野直視下與受檢組織器官直接接觸掃描所進行的超聲檢查技術。腹腔鏡超聲已較廣泛地應用於泌尿外科腎部分切除術、腹腔鏡下射頻消融等手術，成為保證微創外科手術安全和準確施行的重要輔助設備，在微創泌尿外科診斷和治療中具有十分重要的臨床應用價值和廣闊的應用前景。
2、泌尿生殖系統腫瘤進展
（1）腎癌
隨著偶發腎癌日趨增多，國內外學者主張對腫瘤體積較小，分期較低，特別是腫瘤位於腎實質邊緣的早期侷限性腎癌行保留腎單位手術。微創技術的發展，使得腹腔鏡腎癌根治術和腹腔鏡腎部分切除術在我院逐步成為常規手術。其他治療方法如射頻消融等新技術仍處於臨床探索階段。
自2006年實施靶向治療方案以來，轉移性腎細胞癌的治療方案發生了引人注目的改變，並且極大的增加了接受這些系統性治療方案的患者無進展生存的比例。目前最常用的靶向藥物是舒尼替尼和索拉菲尼。其他如mTOR激酶抑制劑等已經用於一線靶向藥物治療無效的二線藥物，目前正在進行相關臨床試驗。
（2）膀胱腫瘤
在我國，膀胱腫瘤是泌尿生殖系統最常見的腫瘤，光動力學診斷技術可檢測出肉眼不易察覺的原位癌和微小腫瘤，使淺表膀胱腫瘤診斷率明顯提高，手術切除腫瘤組織更加徹底。
浸潤性膀胱癌的手術方法正從傳統的開放性手術向腹腔鏡手術或機器人輔助腹腔鏡手術方式過渡。根治性膀胱切除術仍是復發、多發、原位癌和高級別浸潤性膀胱癌的最有效的治療手段，切除後各種貯尿囊的尿流改道術式，如迴腸膀胱術、原位可控膀胱等使患者的術後併發症顯著降低，而且生活質量較以往得到明顯改善。
化療在膀胱癌綜合治療中的地位得到進一步加強，術前新輔助化療可以達到降期、降低切緣陽性率和降低復發的目的，輔助化療可以降低術後複發率，提高患者遠期生存率。
（3）前列腺腫瘤
由於前列腺特異性抗原PSA的普及和篩查，我國前列腺癌的發病率在呈明顯上升趨勢。國內已經普遍開展腹腔鏡前列腺癌根治術，並逐步替代開放式前列腺癌根治術，但在經濟發達國家，機器人輔助的腹腔鏡前列腺癌根治術已成為發展趨勢。近距離治療同開放和腹腔鏡前列腺癌根治術具有同等療效，但適應人群更廣，手術風險明顯降低，尤其是顯著降低尿失禁風險。
作為目前主流的前列腺癌雄激素剝奪治療藥物，促性腺激素釋放激素（GnRH）類似物有了新的3M劑型，3個月注射一次更加方便，可以使患者得睪酮抑制更快，睪酮水平更低，PSA下降也顯著加快，而且療效持續存在。
在前列腺癌中許多miRNAs可以使細胞易於逃避凋亡。一個明顯的例子就是miR-21。這個重要的miRNAs在多種腫瘤中表達上調，並通過P53通路發揮抗凋亡的機制。從數據上來看，至少10個miRNAs可能與凋亡逃避有關，包括哪些有多個靶點和存在於反饋系統中miRNA。這表明miRNAs調控細胞的增殖、凋亡和衰老。 在研究miRNAs與激素敏感性和激素抵抗性細胞中的相關表達水平時，研究者發現通過對前列腺特異性抗原表達水平的檢測，發現在體內環境下調控這些miRNAs可以改變細胞對二氫睪酮的反應性，並且促使細胞的雄激素依賴性降低。在臨床方面，miRNAs有希望成為生物標記物，因為它們的結構和大小使它們免於RNAase的攻擊，從而延遲降解。癌症中的miRNAs可能是新療法中最令人激動的發展方向。RNA分析和選擇性靶向治療可以使各種腫瘤實現個性化治療。
（4）腎上腺腫瘤
腎上腺疾病的診治是我院的一大特色，中華醫學會泌尿外科學分會委託我院泌尿外科主編中國腎上腺疾病診療指南，對於常見的腎上腺疾病的診治進行了規範。嗜鉻細胞瘤的圍手術期診治在泌尿外科、內分泌科、心內科、麻醉科和ICU科等相關科室的配合下，顯著減少了手術併發症和死亡率。腹腔鏡嗜鉻細胞瘤切除術和腹腔鏡副神經節瘤切除術已經逐步替代開放手術。
3、結石相關進展
（1）輸尿管軟鏡
新技術進展方面最熱的話題是輸尿管軟鏡。隨著技術進步，越來越多的輸尿管軟鏡採用更為敏感、功耗更低的CMOS芯片，光學纖維採用數字化光纖，部分軟鏡照明和成像系統已經集成。STOREZ公司的軟鏡在主動一次彎曲的基礎上還可以進行二次的被動彎曲，極大地增加了觀察範圍。軟鏡下使用的一些器械和設備如防損傷入鏡鞘、導絲、網籃和內鏡下超聲等周邊設備進一步完善。這些技術進步應用到臨床，明顯地擴大了軟輸尿管鏡的治療適應症。配合激光的使用，軟鏡在處理結石疾病方面的能力越來越強大，一些特殊類型結石：如輸尿管結石嵌頓、腎下盞結石、小兒結石、尿流改道後貯尿器結石、馬蹄腎結石、腎盞憩室結石、髓質海綿腎結石等都可以通過軟鏡來處理。
（2）基礎研究
在基礎研究方面，α1受體拮抗劑（如tamsulosin）能促進輸尿管結石的排出，藥物的作用位點不但作用在輸尿管，脊髓的α1受體也參與了輸尿管功能的調節，能減少梗阻後輸尿管內的壓力。α1受體阻滯劑的排石效應，除了外周位點以外，還可能通過脊髓信號系統發揮作用。
排尿功能異常相關進展
（3）膀胱過度活動
膀胱過度活動症（Overactive Bladder，OAB）是一種以尿急症狀為特徵的徵候群，其在人群中的發病率被低估。目前治療藥物以膽鹼能受體拮抗劑為主，新藥琥珀酸索利那新片的出現，給這部分患者帶來了福音，其療效及不良反應均優於托特羅定。
（4）前列腺增生的診治
隨著人類社會老齡化的問題不斷顯現，人們對老年男性下尿路症狀的關注程度也逐步提高。新版泌尿外科診療指南進一步應規範了下尿路症狀和良性前列腺增生的診治。經尿道前列腺切除術TURP術正在由“金標準”過渡成為一個“可選”的治療方式，等離子、鈥激光、綠激光、2um激光等都進入了治療前列腺增生的領域。激光擁有同樣的療效但更安全，是一種微創方式。
4、腎移植
近年來中國的器官移植取得了矚目的進展，目前在我國開展最多的是腎移植。腎移植患者10年存活率已經超過60％，存活時間最長達30餘年。腎移植已成為當今終末期腎病最成功、最根本的臨床治療方法。
腎源短缺是影響腎移植開展的主要障礙，增加供腎來源是當前普遍關注的熱點問題，近年來國內學者在活體親屬供腎腎移植方面做了大量工作，制定了相關法律法規，對腎移植的審核進行了規範，活體親屬供腎腎移植呈現逐年增多的勢頭。
（1）腹腔鏡供腎切除術
微創手術供者腎切除可以減少供者的手術負擔，相關研究表明兒童及成年人腎移植採取腹腔鏡腎臟切除術對於受者都是安全的，無論採用腹腔鏡手術還是開放手術6個月內的移植腎功能延遲和急性排斥反應沒有明顯差異。
（2）腎移植術後腫瘤
研究表明，腎移植術後後患惡性腫瘤的風險增加了2到4倍。免疫抑制治療增加移植後的癌症發病率，然而免疫抑制不是移植繼發腎細胞癌的獨立的危險因素。幾種機制被假定為供者源性細胞向惡性轉化的原因。這包括病毒或者癌基因從主體到供體細胞的轉染，繼而因改變了的免疫監視、供體的慢性抗原刺激和供體的細胞老化而增強。
5、男科學相關進展
男性勃起功能障礙方面的研究也取得了長足的進展，隨著有效口服藥物的應用，特別是一氧化氮/環磷酸鳥苷信號通路誘發PDE-5的抑制物，如西地那非等。然而PDE-5抑制物只對約百分之七十的人患者有效。性醫學的研究者們對於陰莖勃起的生理機制以及中樞神經系統和周圍神經系統調控性功能的機制的認識取得重大進展。科學家正進行一種更有吸引力的ED治療的研究，即基因療法和幹細胞療法均為性功能治療的全新的根治性療法。新的藥物療法將在未來十年的臨床實踐中佔據主要位置。
6、專科培養等相關進展
（1）中國泌尿外科疾病診療指南
疾病診斷治療指南是臨床經驗的總結。中華醫學會泌尿外科學分會以中國循證醫學為主要參考，集合國內相關領域的專家編寫中國泌尿外科疾病診療指南，利於規範泌尿外科疾病的診治。
（2）泌尿外科專科醫師培訓
為推動中國泌尿外科專科醫師培養工作，衛生部中國泌尿外科專科醫師准入專家委員會於2011年開始啟動了中國泌尿外科專科醫師培養試點工作。學習期限兩年，學習內容包括理論學習、臨床技能模擬培訓和臨床住院醫師或總住院醫師工作。
7、展望與前景
科技的不斷髮展，給泌尿外科這一古老而新興的學科帶來了更大的機遇與挑戰，我們需要勇於挑戰自我，不斷創新，使我們的泌尿外科事業不斷進步。
