劉小雨大夫從體質辨治複發性口腔潰瘍驗案

　　口腔潰瘍是一種臨床常見病症，多發生在唇、頰、軟顎或齒齦等處的口腔粘膜，患處可見單個或多個潰瘍面，邊界清楚，灼痛明顯，有周期性、複發性、自限性的特徵。現代醫學認為其病因與局部創傷、精神緊張、食物、藥物、激素水平改變及維生素或微量元素缺乏等多種因素有關，但尚無統一的理想方法控制其復發。本病屬中醫“口疳”、“口瘡”、“口糜”等範疇，劉小雨老師通過從體質辨證治療本病，療效顯著，茲依據中華中醫藥學會制定的體質分型標準及特點[1]，結合部分醫案將其經驗介紹如下。
　　氣虛質驗案一
　　王某，女，60歲，退休工人。2010.2.23初診。口腔潰瘍頻繁發作6月餘，平均3~5日一發，遍服各種西藥、中成藥，療效不佳，經好友介紹慕名求治。診見：唇內、齒齦各有一個潰瘍面，大如米粒，瘡面凹陷，瘡色暗淡，痛如刀割，影響言語、進食，伴雙腿痠軟、乏力感，餘無明顯不適，納眠可，大便偏稀，一日一行，小便調，舌淡紅苔薄白，脈弦細。證屬中氣不足，虛火上炎。治擬補中益氣，昇陽舉陷。處方：白朮15g，當歸9g，陳皮9g，黃芪15g，升麻6g，柴胡9g，牛膝9g。2010.5.4二診：7帖後，潰瘍痊癒，遂自行停藥2月。近來潰瘍復發，滿布口腔，大小不等，色淡紅，刺痛明顯，伴腹脹、肛門重墜感，納寐一般，二便調，舌淡苔薄白膩，脈沉細。證法同上，於上方加木香9g，延胡索15g，兼以理氣止痛。2010.5.11三診：7帖後，潰瘍基本癒合，肛門重墜感減輕，仍有腹脹，大便稀，日行2~3次，舌紅苔薄白，脈弦細。證屬脾氣下陷，運化不及。治宜益氣溫陽，兼行氣止痛。上方去延胡索，木香加至15g，黃芪加至30g，加金櫻子15g，肉蓯蓉15g，7帖後諸症安。隨訪至今，潰瘍未發。
　　按語：患者肌肉不豐，平素易疲倦，氣短懶言，面色少華，辨屬氣虛質，表現為脾氣不足、虛火上炎之象，故口腔潰瘍反覆發作，因此辨治過程中以補中益氣湯化裁，力效專宏，立竿見影，可見結合體質辨證施治對於臨床提高療效大有裨益。老師在治療口腔潰瘍時喜用升麻一藥，李東垣謂其可“發散陽明風邪，升胃中清氣，又引甘溫之藥上升，以補胃氣之散而實其表，故元氣不足者，用此於陰中昇陽”。陽明經多氣多血，升麻入陽明經，與諸藥合用，能鼓動氣血而扶正祛邪，老師升麻用量為3~6g，有畫龍點睛之妙。
　　驗案二
　　錢某，男，35歲，技術人員。2009.4.20初診。反覆口腔潰瘍20年餘，平均每週1次，發作時含維生素C片緩解。近2月來因工作壓力大，潰瘍持續不愈，含維C效果不佳，遂來求治。診見：舌邊、齒齦可見4~5個大小不等白色潰瘍面，刺痛明顯，進食時尤甚，伴口乾、口苦，額頭髮瘡痘數顆，色淡紅、無膿頭，小腹微脹，矢氣則舒，納差，平素易感疲倦，眠一般，二便暢，舌淡紅，邊有齒很，苔薄白，脈右細弦，左弦。證屬氣虛血瘀，瘀熱內生。治宜疏肝理氣，涼血祛瘀。處方：當歸9g，白芍15g，鬱金9g，梔子碳9g，升麻6g，枇杷葉6g，川牛膝9g，甘草3g。7帖後複診，潰瘍漸愈，可見唇淡紅、牙齦色赤，少腹微脹痛，仍有口乾，口苦，納寐可，二便暢，舌淡紅苔薄白，脈細。於上方加白芷15g，木香15g，玉竹15g，龍膽草15g；去枇杷葉、 鬱金。5帖後潰瘍痊癒，囑其平素自備黃芪、山藥食用，隨訪1年症安。
　　按語：患者身小體瘦，言語低怯，自覺易疲勞，屬氣虛質。臟腑辨為脾氣不足，運化失司，顧時腹脹痛；氣虛行血無力，久而瘀滯化火、灼肉，出現口唇反覆潰瘍。因壓力而情志失暢，令肝氣鬱結化熱，出現口乾、口苦、瘡痘橫生等症狀。老師著眼於因虛而滯用藥，首診擬疏肝理氣、涼血祛瘀之法，令氣血和暢，諸症轉好；效不更方，次診仍以調暢氣血為主，兼顧腹脹、口苦等他症；再囑輔以食養善後，標本兼治，療效顯著。
　　陰虛質驗案
　　張某，女，64歲，退休工人。 2009.12.16初診。口腔潰瘍反覆發作10餘年，平均每月1~2次，發作時自塗冰硼散暫時緩解；既往高血壓病20年，II型糖尿病10年。診見：唇紅赤，唇內、齒齦上散在多個小潰瘍面，疼痛不適，影響進食；平素情緒易激，時潮熱，手足心易汗出，動則尤甚，近1周來入睡困難，每夜4小時左右，納可，大便偏幹不暢，小便調，舌暗紅，苔少、薄黃，脈弦細。證屬氣血虧虛，瘀熱內生。治宜清熱涼血，養陰除蒸，兼以安神。處方：龜板9g，龍骨9g，朱遠志6g，石菖蒲9g，合歡皮20g，合歡米15g，茯神15g，升麻9g，石膏15g，地骨皮15g，生地15g，知母9g，麥冬9g，牛膝9g，青蒿15g。7帖後，潰瘍明顯好轉，潮熱汗出也有減輕。守方加減21帖後諸症安，隨訪半年潰瘍未發。
　　按語：患者平素性情急躁，手足心熱，大便易乾等屬陰虛質。加之年過花甲，氣血偏虧，兼患糖尿病，極易內生虛熱，故症見手足心熱、氣不斂汗、便幹不暢；津傷火灼，口瘡乃發；熱擾心神，水火不濟，則寐差。以枕中丹化裁，加生地、麥冬、知母養陰清熱，用石膏、地骨皮、青蒿涼血除蒸，用合歡皮、合歡米兼以安神，藥症相合而愈。
　　血瘀質驗案
　　範某，女，45歲，工人。2009.8.3初診。口腔潰瘍反覆發作數10年，約每2月一次，發時服黃連上清丸、複合維生素等緩解；近1年來每月發作2~3次，服上述藥物無明顯改善，遂來求治。診見：唇內、頰粘膜上有2個潰瘍面，顏色暗黃，疼痛明顯，伴頭部隱痛、脫髮明顯；經期延長，量可，間夾血塊；夜寐差，胃口一般，大便偏幹，1~2日一行，小便可，舌暗苔薄白，脈弦細。證屬瘀血內阻，陽氣內陷。治宜活血化瘀，溫陽理氣，兼以安神。處方：黃芪15g，杜仲15g，生地15g，白朮9g，當歸9g，川芎20g，升麻6g，柴胡9g，合歡皮15g，合歡米15g，茯神15g，蔓荊子15g。7帖後複診，口腔潰瘍轉愈，疼痛減輕，仍有白色破損，餘症平，舌暗苔薄，脈細。上方加地鱉蟲9g，甘草6g，升麻加至9g，川芎加至30g。守方加減28帖，潰瘍漸愈，頭部隱痛消失，隨訪半年無明顯不適。
　　按語：患者膚色晦暗，面部色素沉著明顯，平時易急躁，且經期夾有血塊，當屬血瘀質。血為有形之物，以動為常，靜則為瘀，瘀血內阻，雜病叢生。該患者口腔潰瘍頻發，且長期自服寒涼之品緩其標，久則涼血成瘀，令經期延長並夾血塊；瘀久影響氣機出現頭隱痛，化熱灼肉則口腔潰瘍不愈。老師從患者瘀血體質入手，活血化瘀，溫陽理氣，效如桴鼓。另外，合歡皮、合歡米、茯神為老師辨治失眠時的常用藥對，三藥配合，共奏解鬱、寧心、安神之功，故治療本例患者因瘀血內阻、氣機不暢出現的失眠也非常適宜。
　　氣鬱質驗案
　　曹某，男，33歲，汽修工人。2008.3.18初診。口腔潰瘍反覆發作20年餘，時輕時重，平均每月1~2次，多在唇粘膜處，嚴重時影響進食及言語，常噴塗西瓜霜緩解，為求根治來診。診見：唇內2個潰瘍面，大小不等，色黃白相間，瘡面凹陷，雙目發紅，伴乾澀感。平素時有口乾，咽部異物感，易倦怠乏力，納、寐可，大便時干時稀，小便可，舌淡紅，苔薄白，脈弦細。證屬肝脾不和，氣機不暢。治宜調和肝脾，舒暢氣機。處方：當歸9g，白芍15g，柴胡9g，茯苓9g，白朮9g，升麻3g，牛膝9g，天花粉15g，白蒺藜15g，青葙子15g，甘草3g。7帖後複診，潰瘍明顯好轉，唇內依稀可見兩個點刺狀物，雙目仍乾澀，遂於上方中加白芨9g，決明子15g，白蒺藜加至30g，天花粉加至30g，升麻加至6g。14帖後，潰瘍痊癒，諸症好轉，隨訪半年無復發。
　　按語：患者性格內向，言語不多，咽部有異物感，辨為氣鬱質。《靈樞？脈度篇》雲：“脾氣通於口，脾和則口能知五穀矣。”本例口腔潰瘍反覆發作是由於肝失疏洩，氣機不暢，久而影響到脾土運化所致，脾氣不升，口唇失於濡養則潰瘍叢生，且瘡面凹陷，並伴雙目乾澀、易倦怠乏力、大便不調等。因此治療上結合病人體質調和肝脾，舒暢氣機，肝氣調達、疏洩正常亦助於脾氣升清，以逍遙散化裁，療效明顯。
　　痰溼質驗案
　　韓某，男，48歲，高校教授。2010.2.6初診。平素體健，近2月來因勞累口腔潰瘍反覆發作。診見：牙齦紅腫疼痛，有多個散在小潰瘍面，色淡黃，伴口乾、口苦，面頰部瘡痘從發，色澤偏紅，納寐可，二便調，舌暗紅，苔薄黃膩，脈弦滑。證屬痰瘀交阻，鬱火上炎。治宜清熱降火，化痰祛瘀。處方：決明子30g，川芎9g，制半夏9g，黃芩15g，知母9g，竹茹9g，蒼朮15g，陳皮9g，梔子碳9g，甘草6g，升麻3g，杏仁6g，牛膝9g。7帖後複診，牙齦腫痛、潰瘍好轉，面部瘡痘無新發，口乾、口苦亦減，舌暗紫，苔黃膩（較前減輕），脈弦，遂將上方蒼朮減至9g，去陳皮，加石膏15g。14帖後症安，隨訪半年無異常。
　　按語：患者體型稍胖，皮膚油脂較多，平素喜食肥甘之品，性情平穩，屬痰溼體質。肥甘甜黏之品最易影響脾胃運化，運化不及則痰溼內生；痰溼積聚影響氣機運行，久則氣滯成瘀；痰瘀互結，鬱久化熱，而見口乾苦、瘡痘叢生。老師結合痰溼體質及症狀，進行清熱降火、化痰祛瘀，以平胃散化裁，加石膏、黃芩、梔子碳、竹茹、決明子清熱利溼，杏仁引藥入肺消瘡痘，方症相合，諸症轉安。
　　綜上，口腔潰瘍雖是小症，但易復發，使人有“啟齒”之痛。依內經病機十九條記載“諸痛癢瘡，皆屬於心”，但口唇之瘡，並不獨責於心。劉老師臨床實踐中，多通過結合患者體質進行辨證施治。先天稟賦不同，後天生長環境不一樣，體質自然各異，因此同一致病因素作用於人體，由於體質的不同能夠出現不同的證候[2]。據內經表述，可知脾開竅於口，心開竅於舌，腎脈連咽系舌本，兩頰與齒齦屬胃與大腸，本病發病與臟腑有密切關係，也是體質的差異使得臟腑功能相互作用時表現出的差異。因此，結合體質辨證用藥會有獨特療效。