1、VTE的抗凝治療——早期、足量、足程是關鍵
在VTE的抗凝治療中，早期、足量、足程是關鍵。首先，只要不存在禁忌，抗凝治療應該在發現VTE的第一時間給予，早期及時而充分的抗凝是迅速緩解症狀，減少VTE復發的重要措施。其次，無論是症狀性VTE還是無症狀性VTE，抗凝治療均應足程，以減少VTE的復發。對於一過性因素引起的VTE，抗凝治療需達到3個月。而對於不明原因的VTE，抗凝治療3個月後需重新評估患者的風險收益比，以決定是否繼續抗凝。其中出血風險小，抗凝監測負擔輕的患者，建議可採用更長時間的抗凝。對於首次發生的不明原因的周圍性DVT，3個月抗凝治療已經足夠，而對於複發性DVT，則需要更長期的抗凝治療。合併腫瘤的VTE患者，需要終生抗凝或直到腫瘤完全治癒，而且最初的3到6個月內建議採用低分子肝素而不是維生素K拮抗劑抗凝，原因在於前者可顯著降低VTE複發率和出血風險。
2、婦產科手術和骨科手術後VTE的預防策略
有80％左右的肺栓塞其栓子來源於下肢或盆腔靜脈，而婦產科手術和骨科手術是最容易導致下肢或盆腔靜脈血栓的兩大類手術。如果不採取預防措施，婦產科大手術患者發生DVT的幾率為15％-40％，屬於VTE的中危患者，而髖關節或膝關節置換術的患者發生DVT的幾率則高達40％-60％，複合創傷的患者發生DVT的幾率甚至達到40％-80％，屬於VTE的高危患者。VTE是手術後常見而嚴重的併發症之一，也是導致住院時間延長、死亡風險增加的重要原因之一，如何預防VTE是綜合性醫院面臨的一大難題。
一般對於深靜脈血栓伴有肺栓塞危險、已有肺栓塞、和有抗凝治療禁忌的患者，為了防止血栓脫落造成的致死性肺栓塞，可以採用下腔靜脈濾器植入，可以有效的防止發生急性肺栓塞，當然這需要嚴格掌握適應症，要防止因此帶來的併發症。現在臨床應用的腔靜脈濾器主要有永久性和臨時性兩種，而一個高齡或晚期腫瘤患者伴有反覆VTE時，可以選擇永久性濾器植入，而對於較年輕的患者和一些具有臨時性高危因素（如嚴重創傷、大手術、產後等）的VTE患者，或者有急性深靜脈血栓形成但又需要進行其他手術（髂、骨關節手術、婦科手術、直腸或腹膜後腫瘤等患者伴有危險性靜脈血栓）的患者，應當選擇臨時性腔靜脈濾器植入，其對大的好處就是能夠在危險期內防止發生急性肺栓塞而危及生命，又能在度過危險期後將腔靜脈濾器取出，避免永久留存於體內。近些年來我們在嚴格掌握適應症的基礎上，推薦對於有適應症的高危患者採用臨時性濾器，取得了很好的效果，一些濾器攔截到大塊血栓，挽救了患者生命。
對於圍手術期的高危患者，還要採取綜合預防措施，術後早期下床活動是預防VTE的最重要的措施之一。無論是基本外科大手術、婦產科手術還是骨科手術，都儘可能強調患者術後早期下床活動，或者在床上活動，足背曲蹠屈運動可以利用小腿肌肉泵的作用，促進靜脈迴流。梯度加壓襪、足底靜脈泵和是機械性的VTE預防措施，它們不增加出血風險，但是對VTE的預防作用不能完全替代抗凝藥物
合併惡性腫瘤、開腹手術、圍手術期間輸血、既往VTE病史或放療病史是婦產科大手術患者好發DVT的重要危險因素。ACCP指南建議對接受婦產科大手術的患者，常規於術前開始預防性抗凝治療直至術後患者可以下床活動為止。如果患者合併VTE高危因素，如合併惡性腫瘤、既往VTE病史等，建議預防性抗凝治療至出院，甚至到術後28天。
高齡、血管損傷、肢體制動、血流瘀滯和高凝是骨科大手術患者易發VTE的重要原因。全髖關節置換、全膝關節置換和髖部骨折手術患者是VTE的高危患者，建議常規採用低分子肝素、磺達肝癸鈉或華法林抗凝預防VTE。不建議阿司匹林、右旋糖酐、梯度加壓襪或足底靜脈泵單獨作為預防VTE的措施。如果出血風險高的患者，可以採取VFP或IPC預防VTE，一旦度過出血高風險期，則建議加用藥物抗凝。合併VTE高危因素的膝關節鏡檢查的患者建議採用低分子肝素預防性抗凝。低分子肝素抗凝建議於骨科大手術前12小時或術後12-24小時加用，磺達肝癸鈉抗凝建議於術後6-8小時加用或次日開始加用。抗凝治療期限需要達到術後至少10天，必要時需要延長到35天。
3、展望
VTE是一種危害較大的常見血管疾病，也是常見的住院病人併發症之一。臨床醫師對VTE的治療和預防的探索和再認識若干年來一直都不曾停止。不斷增加的循證醫學證據為VTE的防治措施提供越來越多的論證和支持，新型的抗栓藥物的出現也為VTE的防治注入了新的能量。然而，還有很多臨床問題仍然等待我們進一步認識。例如，如何為綜合性醫院建立一套適合國人的VTE疾病的預警和防治應對體系，如何規範基層醫院的VTE診療措施，提高診療水平；如何看待溶栓治療在VTE治療中的地位，rt-PA用於下肢DVT溶栓應採取怎樣的用藥策略，肺動脈插管溶栓和經外周靜脈溶栓究竟在療效和安全性上存在哪些差距，新型抗凝藥物在VTE治療中的應用經驗和數據累積等等，都需要更多的臨床研究以證實。“路漫漫其修遠兮，吾將上下而求索”，這將是我們每一位臨床醫師的態度和心聲。
