胃癌是發病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一。我國是胃癌的高發區，發病率、死亡率都位於惡性腫瘤的前3位。儘管近年來胃癌的一級、二級防治工作的開展使早期胃癌的檢出率有所提高，但中、晚期患者仍佔70％左右。中、晚期胃癌的5年生存率較低，Ⅲ期胃癌為1％~18％，Ⅳ期胃癌＜5％。
一、診斷要點
（一）臨床表現
早期常無特殊的症狀，隨著腫瘤的進展可以出現各種症狀，常與胃炎、潰瘍病等胃慢性疾病症狀相似。
1、上腹部不適和疼痛：是最早出現的最常見的症狀。初起時常為上腹不適、脹滿、中上腹隱痛，無一定規律，服用制酸解痙藥物可能暫時緩解，但療效不能持久。隨著病情進展，疼痛轉為持續性。
2、噁心、嘔吐：早期可能僅有食後飽脹及輕度噁心感。晚期可以出現梗阻症狀。賁門處病變可引起進食不暢，嚴重時可以吞嚥困難和食物反流。幽門處病變引起幽門梗阻出現噁心、嘔吐時，嘔吐量大，嘔吐物多為腐敗的宿食。
3、出血和黑便：腫瘤發生糜爛、破潰時伴有消化道出血。發生幾率約30％，少量出血時僅有糞便隱血（+），當腫瘤侵及較大血管，出血量較大，可以有黑便或嘔血。
4、其他症狀和體徵：乏力、消瘦、食慾下降、貧血在疾病的各個階段都可以不同程度存在。胃癌發生遠處轉移時可有左鎖骨上淋巴結腫大、直腸膀胱凹陷腫塊、卵巢腫塊。
（二）檢查手段
1、實驗室檢查：早期血檢多為正常，中、晚期可有不同程度的貧血、糞便隱血試驗陽性率，早期胃癌約20％，中、晚期可達80％
2、X線檢查：胃鋇餐檢查應用廣泛、技術簡便，但早期病變仍需要結合胃鏡檢查。主要X線徵象有龕影、充盈缺損、黏膜皺襞改變、蠕動異常及梗阻性改變。
3、CT：增強型CT可以清晰顯示胃癌累及胃壁的範圍、與周圍組織的關係、有無腹盆腔轉移。其他如彩超、MRI、PET-CT等影像學檢查也有一定意義。
4、胃鏡檢查：上消化道內鏡檢查和內鏡下病理活檢對於胃癌診斷有重要意義。胃鏡檢查可以發現早期胃癌，鑑別良惡性潰瘍，確定胃癌的類型和病灶範圍。
5、內鏡超聲：可以測量病變範圍，有助於術前臨床分期，以便確定新輔助治療的方法及療效。
6、腫瘤標誌物：目前尚無對於胃癌診斷特異性較強的腫瘤標記物。CEA、CA50、CA724等多個標記物的連續檢測對於胃癌的療效和預後判斷有一定的價值。
7、體格檢查：懷疑胃癌時，在進行體格檢查時應注意檢查鎖骨上淋巴結和直腸指檢。
（三）TNM分期
TX 無法評估原發腫瘤
NX 無法評估區域淋巴結
MX 無法評估遠處轉移
Tis 原位癌，上皮內腫瘤
N0 無區域淋巴結轉移
M0 未發現遠處轉移
T1 腫瘤浸潤黏膜或黏膜下層
N1 1~6枚區域淋巴結轉移
M1 有遠處轉移
T2 腫瘤浸潤至肌層或漿膜下層
N2 7~15枚區域淋巴結轉移
T3 腫瘤穿透漿膜層，未侵及鄰近組織及器官
N3 ＞15枚區域淋巴結轉移
T4 腫瘤侵及鄰近組織和器官
二、治療原則
根據胃癌分期，採用手術、化療、放療、生物治療、中醫藥治療等各種方法綜合治療的模式，能提高治療效果，延長胃癌患者的生存期，改善患者的生存質量。
早期胃癌根治性手術，其中T1N0患者無需輔助治療，只需要定期隨訪複查。T2N0患者中若無高危因素的患者也只需要定期隨訪，但是若有高危因素（腫瘤細胞分化差、分級高，淋巴管及血管有侵犯，年齡＜50歲）需要接受輔助治療。
中、晚期患者接受根治性手術或股息性手術後都需要接受輔助治療。
輔助治療包括化療、放療、生物治療等各種方法，包括術前、術中、術後的化療和（或）放療。
一般狀況不佳或已有遠處轉移的晚期胃癌，應予以挽救治療。挽救治療包括最佳支持治療和化療。
三、治療策略
（一）新輔助化療
術前化療用於估計根治切除手術有困難或不可能，且有遠處轉移傾向的局部晚期胃癌。目的是減少腫瘤負荷，提高手術切除率，延長生存時間。多數新輔助化療術前2~3個療程。
1、ECF方案
表柔比星50mg/m2 iv gtt d1
順鉑60mg/m2 iv gtt d1
氟尿嘧啶200mg/m2 iv gtt 用21d
每4周重複1次
2、CF方案
亞葉酸鈣200 mg/m2 iv gtt d1~5
氟尿嘧啶200mg/m2 iv gtt d1~5
每3周重複1次
（二）輔助化療
輔助化療是綜合治療的一部分，目的在於防止根治手術後微小殘餘腫瘤的復發轉移，延長生存時間。胃癌的預後很大程度上取決於診斷時疾病的分期，早期胃癌（Tis 、T1 N0 M0 、T2 N0 M0）單純手術治療5年生存率達90％，術後不需要做輔助化療。但局部晚期無淋巴結轉移（T3 N0 M0），即使施行根治性手術後，5年生存率僅為50％。所以，除早期患者外，應及早應用系統、合理的綜合治療，但化療方案、持續時間尚無規範。
1、CF方案 見新輔助化療。
2、ECF方案 見新輔助化療。
3、FOLFOX方案 每2周重複1次。
FOLFOX4方案
奧沙利鉑85 mg/m2 iv gtt（2h）d1
亞葉酸鈣200 mg/m2 iv gtt d1、d2
氟尿嘧啶400 mg/m2 iv d1、d2
氟尿嘧啶600 mg/m2 iv gtt（連續22h） d1、d2
mFOLFOX6方案
奧沙利鉑100 mg/m2 iv gtt（2h）d1
亞葉酸鈣400 mg/m2 iv gtt d1
氟尿嘧啶400 mg/m2 iv d1
氟尿嘧啶2400~3000 mg/m2 iv gtt（連續46h）d1
4、XELOX方案
奧沙利鉑 130mg/m2 iv gtt（2h）d1
卡培他濱（希羅達）850~1000 mg/m2 bid po d1~14
3周重複1次。
（三）晚期/復發胃癌的治療
20世紀80年代，氟尿嘧啶、多柔比星、絲裂黴素組成的FAM方案在晚期胃癌的治療中曾被作為金標準廣泛應用。近年來，多項臨床試驗已經證實奧沙利鉑、氟尿嘧啶聯合治療晚期胃癌的療效。紫杉醇、多西紫杉醇在晚期胃癌的單藥有效性分別是20~33％、17~24％。近年來紫杉醇類藥物聯合氟尿嘧啶、順鉑的研究增多，多項研究證明TCF方案明顯優於CF方案，但不宜用於＞65歲的老年胃癌患者。目前仍不能確定晚期胃癌的規範、標準的化療方案，臨床上化療方案的選擇需要根據患者的一般情況、治療耐受性和醫生的個人經驗。
1、ECF方案 見新輔助化療。
2、FOLFOX方案 見輔助化療。
3、ELF方案
依託泊苷120 mg/m2 iv gtt（50min）d1~3
亞葉酸鈣300 mg/m2 iv gtt d1~3
氟尿嘧啶500 mg/m2 iv gtt d1~3
每3~4周重複1次
4、EOX方案
表柔比星50mg/m2 iv gtt d1
奧沙利鉑 130mg/m2 iv gtt（2h）d1
卡培他濱（希羅達）825 mg/m2 bid po d1~14
每3周重複1次
5、TCF方案
多西紫杉醇75 mg/m2 iv gtt d1
順鉑60mg/m2 iv gtt d1
氟尿嘧啶200mg/m2 iv gtt d1~21
每4周重複1次
6、S1方案
在日本，替吉奧於1999年被批准用來治療晚期胃癌，2001年被批准用來治療頭頸部癌症，2003年被批准用來治療結直腸癌，2004年被批准用來治療非小細胞肺癌。多年的臨床應用證明，替吉奧是安全有效的抗癌藥物。據統計，日本目前晚期胃癌的化療，有80％以上的病例使用替吉奧，治療有效率（CR＋PR）可達44.6％。目前我國S1主要有愛斯萬（進口原研：大鵬藥品工業株式會社）、維康達（國產：山東新時代）兩個劑型。
單用S1（替吉奧膠囊）80 mg/m2/d po 分2次 服用28天 休14天 每6周1療程
SP方案
S1（替吉奧膠囊）80 mg/m2/d po 分2次 服用14天 休7天
順鉑（DDP）60mg/m2 iv gtt d8
每3周1療程
7、分子靶向藥物治療
相對於手術、放療、化療三大傳統治療手段，分子靶向治療具有分子特異性和選擇性，能高效並選擇性地殺傷腫瘤細胞，減少對人體正常組織的損傷，是目前胃癌治療的新方向，在胃癌綜合治療中將會有更加廣闊的前景。胃癌的發生、發展、轉歸與其他大多數實體腫瘤一樣是一個多靶點多環節調控的結果，目前大部分靶向治療藥物一般僅能針對一個靶點發揮效應，而且細胞中信號傳導機構又是一個複合的、多因素交叉的網絡體系，因此多靶點聯合用藥將是胃癌分子靶向治療的一個發展趨勢。靶向藥物大多為非細胞毒性藥物。合理有效地與細胞毒藥物聯合應用將發揮更好的效果。
常用靶向藥物
吉非替尼（易瑞沙）250 mg po qd
西妥昔單抗（艾比妥）400 mg/m iv gtt 第1周 而後250 mg/m2 iv gtt 每週1次
貝伐單抗（阿瓦斯丁）5 mg/kg，iv，每2周1次
