一、西醫診斷病名：休克
二、定義：休克是指由多種強烈的致病因素作用於機體，引起的急性循環功能衰竭，並以生命器官缺血缺氧或組織氧及營養物質利用障礙，進行性發展的病理生理過程為特徵，導致微循環灌注不足和細胞功能代謝障礙為主要表現的臨床綜合徵。休克屬於中醫“厥脫證”，是指邪毒內陷，或內傷髒氣，或亡精失血所致的氣血逆亂，正氣耗脫的一類病證。中醫醫籍所載的血脫、喘促不續、亡陰、亡陽以及外邪等所致厥脫、厥逆、屍厥，與休克臨床表現相似。
三、病因病理
1、西醫病因病理：不同原因的休克雖各有特點，但均具有組織器官灌流銳減與有效循環血量不足的共同病理特點。並與心泵功能、血容量、血管舒張功能、微循環狀態及血液流變學等的病理改變密切相關。當休克的損傷因素作用於人體，在機體應激反應下，啟動一系列代償機制。兒茶酚胺大量釋放，下丘腦合成、釋放血管加壓素增加，內皮素、血栓素A2同時增加，使小血管收縮，周圍阻力增加，以此來維持血壓，保證心腦的血流灌注。同時醛固酮與抗利尿激素的水平提高，導致水鈉瀦留，以補充血容量的不足。因此休克早期血壓可無明顯下降，或僅有一過性下降。由於血液的重新分配，維持了心腦的血液灌注，該期為休克的代償期。如果此期的原發病因與所啟動的病理改變不能祛除或終止，則微循環自我調節機制就會喪失，主要生命器官血流灌注將不能持續，造成持續性低血壓，有效循環血容量進一步下降，微循環內血液粘滯度增加，血流更慢，甚至“泥化”淤滯，器官功能障礙加劇。
休克進入淤血性缺血期後，血液處於高凝狀態，可發生彌散性血管內凝血。隨後由於凝血因子消耗，纖溶活性亢進而出現出血，稱為微循環衰竭期，加劇了器官功能結構的損害，促進了器官功能損傷，終因多臟器功能衰竭而成為不可逆性休克。
總之，休克是有多元致病因子介導的急性全身炎症綜合徵，嚴重損害心血管系統，導致急性微循環障礙與衰竭的一組症候群。微循環障礙貫穿於整個休克的病理過程，最終結果是全身生命器官微循環血液灌注減少，其恢復卻晚於血壓的回升。
2、中醫病因病機
（1）邪毒內陷：外感邪毒，內陷入裡，致陰陽之氣不相順接，氣機逆亂，正氣耗散，陰竭陽脫。
（2）髒氣內傷：髒氣急虛，或久病宿疾，或創傷劇痛，正氣耗傷，氣血逆亂，均致臟器內傷。氣機逆亂，營衛不行，脈道不通，升降欲息則氣立孤危，氣血不通則出入廢止，終致神機化滅，有陰陽離決之勢。
（3）失血亡津：大量失血則氣隨血脫；暴吐暴瀉，或汗吐下太過，津脫液傷，陽隨陰亡，致陰陽將絕。
四、臨床表現：初期煩躁不安，中晚期淡漠抑鬱，反應遲鈍，或有意識模糊、障礙，昏迷，但亦有神志清楚者。外貌可表現口唇及全身皮膚蒼白或灰白色，肢端發紺、厥冷，或遍體溼冷，出黏汗，淺表靜脈萎陷，面容憔悴而痛苦，感覺頭暈，口渴，畏寒等。皮膚毛細血管充盈試驗可出現蒼白，恢復時間顯著延長，脈搏微弱，脈率增快。休克早期血壓可不下降，或舒張壓略增高，或脈壓差減少，中晚期血壓可逐漸下降至測不到。尿量減少到無尿。晚期可見到MOF的各種改變。
五、實驗室檢查
1、心血管檢測：心電圖、心肌酶譜、D-二聚體，觀察有無急性心肌梗死、心肌缺血、心律失常、肺動脈栓塞等。
2、影像學檢查：床邊胸片、超聲心動圖及多普勒檢查觀察有無氣胸、肺動脈栓塞、心包填塞、主動脈夾層動脈瘤、急性心肌梗死、心臟破裂、瓣膜功能不全及胸腔積液等。
3、血常規檢查：急性全身炎症反應綜合徵時，白細胞總數及中性粒細胞升高，核左移，白細胞內有中毒顆粒及核變性。紅細胞和紅細胞壓積顯著降低提示失血，反之紅細胞壓積末梢血大於中心靜脈血者，則由於血液濃縮與嚴重脫水及失血漿所致。
4、凝血功能檢查：血小板、纖維蛋白原下降，國際標準比率（INR）、凝血酶原時間、凝血酶時間、部分凝血活酶時間延長，血漿魚精蛋白副凝集試驗陽性，以及血清纖維蛋白降解產物增多等，均可提示DIC。
5、生化檢測：肝腎功能、血氣分析、電解質、滲透壓、血糖、酮體、乳酸等諸項檢測，觀察肝、腎、腎上腺功能，水電解質、酸鹼失衡及代謝狀態。
6、病原學檢查：可做血、尿、痰細菌培養。
7、其它檢查：根據休克不同病因進行特異性的檢查。
8、中心靜脈壓（CVP）測量：可提示有效循環容量的不足與心臟負荷的增高與否。
9、血流動力學檢測：可觀察肺毛細血管楔嵌壓（PCWP）、心輸出量（CO）、心臟指數（CI），以判斷休克對心臟功能的影響，並指導治療。
10、 微循環檢查：可通過SPO2，間接反應指端甲床微循環灌注狀態。
六、診斷與鑑別診斷
1、診斷要點
各類休克均有低血壓、微循環灌注不良、交感神經代償性亢進等主要臨床表現，故為臨床診斷依據。1982年2月全國“急性三衰”會議制定的休克診斷標準為：
（1）有誘發休克的病因。
（2）意識異常。
（3）脈細數，＞100次/分或不能觸知。
（4）末梢循環灌注不足：四肢溼冷，胸骨部位皮膚指壓徵陽性（壓後再充盈時間＞2秒），皮膚花紋，黏膜蒼白或發紺等；尿量＜30ml/h或尿閉。
（5）收縮壓＜80mmHg。
（6）脈壓＜20mmHg。
（7）原有高血壓者，收縮壓較原水平下降30％。
凡符合上述第（1）項，及（2）（3）（4）項中的兩項和（5）（6）（7）項中的一項者，可診斷為休克。
2、鑑別診斷
（1）各種類型休克的鑑別診斷：膿毒性休克有細菌、病毒等感染徵象與毒素損害心腦腎等器官的表現。但心電圖通常無急性心肌梗死的演變過程，血常規檢查常有白細胞總數與中性粒細胞數升高，有中毒顆粒出現，血培養有助於致病菌確定，鱟試驗有助於內毒素休克的診斷；過敏性休克有過敏源接觸史及過敏史，起病急驟，迅速出現喉頭水腫與心肺受損徵象；低血容量休克有大量失血或失液病史。大失血時伴有紅細胞計數、血紅蛋白顯著下降；大量失液時可有紅細胞壓積升高；神經源性休克有腰麻平面過高史，有腦及脊髓損傷病史，查體可有相應神經系統定位體徵，預後不良。
（2）類似心源性休克表現的疾病 糖尿病酮症酸中毒，常有糖尿病史及感染、飲食不當及停用控制血糖藥物等誘因，臨床出現呼吸深快、呼吸有酮味、心率增快、血壓下降、意識障礙等徵象。血糖常＞16.7mmol/L，血及尿酮體強陽性；急性出血性壞死性胰腺炎，多有高脂飽餐、高甘油三脂血癥以及胰腺炎病史，發病數小時，即可突然出現休克。可有明顯的胃腸道症狀和腹膜刺激徵，血清澱粉酶和脂肪酶顯著增高，心電圖可呈一過性Q波、ST段異常但心肌酶幾乎無改變。
3、中醫類證鑑別：厥證與中風、癇證、暑厥、蛔厥諸證，既有相似之處，又有不同之處。相同之點：厥證、中風、癇證、暑厥都有突然昏迷這一症狀，厥證和蛔厥都有手足厥冷之特點。不同之處：中風可見昏迷伴口眼歪斜，半身不遂，清醒後多有後遺症。癇證可見昏迷時伴四肢抽搐，口吐涎沫，或發出異常叫聲，醒後一如常人。厥證則表現為昏迷時伴面色蒼白，四肢厥冷，無口眼歪斜、手足偏廢、亦無四肢抽搐等症。暑厥發生在夏令炎暑季節，多見於久曝烈日之下，或久勞於高溫之室的人，感受暑邪，熱鬱氣逆，阻遏氣機，閉塞清竅而猝然發厥，兼見頭暈頭痛胸悶身熱，面色潮紅，或有譫妄等症；蛔厥是由於蛔蟲扭結成團，阻塞腸道，逆行入胃，胃氣上逆，鑽空亂竄，進入膽道，以致出現脘腹劇痛，按之有瘕塊，甚者嘔吐蛔蟲，汗出肢冷等症。
七、治療
1、治療原則。應根據不同病因抓主要矛盾並採取綜合措施，糾正血流動力學紊亂，控制毛細血管滲漏，恢復組織血管的血流灌注，改善細胞的功能與代謝，保護重要器官的功能。綜合措施基本相似，如保持氣道通暢，給氧，開放靜脈通道以補充血容量，糾正酸中毒等，同時要根據休克的不同病因採取針對性治療。
2、西醫治療。基本措施應即刻進行血流動力學與生命體徵監測，給氧，補充血容量，糾正酸中毒。抗炎、抗毒及血管活性藥物因休克性質不同酌情應用。
3、中醫治療
膿毒性休克
（1）肺源欲絕證
證候：高熱，咳嗽氣急，咽痛咳血，或咳粉紅色血水，顏面黑，舌紅絳或紫絳，苔黃，脈滑數或急數。治法：涼血解毒，清絡育陰。方藥：犀角地黃湯合銀翹散加減。犀角、地黃、赤芍、丹皮、金銀花、連翹、淡竹葉、荊芥、牛蒡子、薄荷、淡豆豉、桔梗、甘草。
（2）腑實熱厥證
證候：面目俱赤，四肢厥冷，甚者全身厥冷，神昏，不大便，尿赤，胸腹滿堅，甚者拒按，喜涼飲，舌質紅絳，苔黃燥，脈沉伏。治法：通腑洩熱，急下存陰。方藥：大承湯加減。生大黃、芒硝、枳實、厚朴。
（3）三焦俱急證
證候：大熱，大渴，胸膈脘腹痞滿硬痛，大便秘結，舌質紅，苔金黃或焦，脈滑。治法：開肺通腸，急救腎水。方藥；小承氣湯合小陷胸湯加減。生大黃、枳實、厚朴、黃連、制半夏、全栝蔞。
（4）氣陰枯竭證
證候：心中震震，舌強神昏，捏空摸床，舌質紅絳而幹，脈虛大欲散。治法：滋養陰精，斂汗潛陽。方藥：救逆湯加減。
（5）寒中三陰證
證候：無傳經實熱，即有畏寒，四肢厥逆，腹痛腹瀉，戰慄不渴，唇青面白，脈沉無力。治法：溫中散寒，回陽救逆。方藥：回陽救急湯加減。人參、制附子、乾薑、甘草。可應用參附註射液或參麥注射液或稀釋後靜脈滴注。
心源性休克
（1）陽氣欲脫證
證候：暴寒乘心，劇痛無聲，四肢厥逆，萎靡神昏，冷汗如油，面色蒼白，畏寒蜷臥，唇甲青紫，舌淡苔白，脈微欲絕。治法：扶陽救逆，益氣固脫。方藥；回陽救急湯加減。枳實、厚朴。可應用參附註射液或參麥注射液或黃芪注射液稀釋後靜脈滴注。
（2）髒虛陰竭證
證候：神昏煩躁，身熱口乾，胸痛如灼，大汗淋漓，尿少色黃，渴喜冷飲，舌紅絳而幹，脈虛數。治法：斂陰救液，急固真元。方藥：生脈散加減。人參、麥冬、五味子。可應用生脈注射液或參麥注射液稀釋後靜脈滴注。
（3）血瘀氣脫證
證候：胸痛徹背，肢端青紫，神情恐慌，汗出身涼，氣喘息微，舌質紫暗，有瘀斑，脈結代。治法：化瘀通絡，補氣固脫。血府逐瘀湯加減。當歸、生地黃、桃仁、紅花、甘草、枳實、赤芍、柴胡、川芎、桔梗、川牛膝。可用血塞通注射液或燈盞花素或丹參注射液稀釋後靜脈滴注。
（4）陰竭陽脫證
證候：目合口開，汗出如油，神昏肢厥，鼻鼾息微，手撒唇青，舌卷不出，二便自遺，脈沉微欲絕。治法：急固元陽，速斂真陰。方藥：參附湯合四逆湯加減。人參、附子、乾薑、甘草。或用獨參湯急煎服。可應用參附註射液或參麥注射液或黃芪注射液稀釋後靜脈滴注。
八、預後
取決於下列因素：
1、治療反應 如治療後患者神志清醒安靜，四肢溫暖，發紺消失，尿量增多，血壓回升，脈壓增寬，則預後良好；
2、原發感染灶能徹底清除或控制者預後較好；
3、伴有嚴重酸中毒和高乳酸血癥者預後多惡劣，併發DIC或多器官功能衰竭者病死率亦高；
4、有嚴重原發基礎疾病，如白血病、淋巴瘤或其它惡性腫瘤者休克多難以逆轉夾雜其它疾病，如糖尿病、肝硬變、心臟病等者預後亦差。
九、中醫調護：神志清醒後注意保持情緒穩定，避免精神緊張，飲食宜清淡。
