多發性骨髓瘤（MM）是一種漿細胞惡性腫瘤，可明顯縮短患者預期壽命。隨著沙利度胺、硼替佐米、來那度胺等藥物作為一線治療的應用，MM 的療效明顯改善，但仍會復發，復發 MM 的治療的確對臨床是一個很大的挑戰。最近，Blood 雜誌在 How I treat 系列中討論了復發 MM 的治療方法。
對於無症狀復發 MM，可以適當延遲治療；已經有症狀、晚期復發 MM，必須立即進行挽救治療。此外，對於多次復發患者，再治療和序貫治療獲益明顯。對於侵襲性復發及所有治療方案均已用過的患者，推薦繼續治療直至疾病進展。
首次自體幹細胞移植（ASCT）前持續緩解 2 年以上患者，再行 ASCT 可能獲益。對於侵襲性或伴有預後不良的細胞遺傳學異常患者，如果在行 ASCT 後的前兩年復發，應考慮異體移植。最後，一些新藥正在進行臨床試驗，可鼓勵部分患者參加該類型的研究。下面，我們就以具體的病例來討論一下復發 MM 的治療。
病例 1：復發 MM 患者 VTD 方案化療
患者女性，52 歲，2011 年 6 月因病理性骨折入院，被診斷為 IgA-λ型 MM（M 蛋白 4.5g/L，尿輕鏈蛋白 24 小時分泌量 1163mg）。骨髓塗片提示漿細胞佔 57％，無細胞遺傳學異常。
隨後患者進行了髖關節置換術和 VTD 方案化療（硼替佐米、沙利度胺、地塞米松）。化療 3 個療程後，尿輕鏈蛋白增加至 1376mg/24 小時，緊接著開始來那度胺和地塞米松的挽救治療。4 個療程後，患者達到良好的部分緩解（VGPR），尿 M 蛋白<100mg/24 小時。
2012 年患者行 ASCT，預處理方案為馬法蘭 200 mg/m2。2013 年 5 月前患者一直處於 VGPR，隨後疾病進展，尿輕鏈蛋白 613mg/24 小時。患者有同源兄弟姐妹供體，來那度胺聯合地塞米松 LenDex 挽救治療後打算行低劑量預處理異基因幹細胞移植（Allo-RIC）。3 個療程 LenDex 挽救治療後，患者達 VGPR，2013 年 9 月行 Allo-RIC。患者未出現嚴重的 GVHD，Allo-RIC 一年後患者達到嚴格的免疫表型 CR 且無症狀。
圖 1：該患者的主要治療方案和時間
點評
患者為 IgA-λ型 MM，有輕鏈尿蛋白的分泌，IgA 血清水平接近臨界閾值（5g/L）。關於初始治療，對於標危和高危的 MM，我們一般選擇最佳治療方案。就該患者來說，行 ASCT 前，VTD 為一種高度有效的誘導方案。但是，仍有 15％ 的患者未達緩解。在這種情況下，LenDex 是首選的挽救治療方案。該患者已達 VGPR，行 ASCT 後未改善緩解狀態，一年後出現疾病進展，此時患者尿中已出現輕鏈蛋白，這往往預示著預後較差。
該患者對硼替佐米耐藥，ASCT 後出現早期復發，對大劑量馬法蘭耐藥，因此可考慮同源兄弟姐妹供體的 Allo-RIC。考慮到 LenDex 方案對患者有效，相同治療方案可使患者再達 VGPR。
異體幹細胞移植（Allo-SCT）是一種潛在治癒晚期 MM 的療法，但清髓性預處理的移植相關死亡率（TRM）高達 20％ 以上，因此，該患者還是選擇了 Allo-RIC。行 Allo-RIC 和 Allo-SCT 的患者預後相差不大。雖然 Allo-SCT 清髓性預處理移植相關死亡率（TRM）高達 20％ 以上，但 Allo-RIC 移植後複發率較高。最近的研究報道，行 Allo-RIC 的患者 PFS 和 OS 顯著延長。
儘管異體移植在 MM 的治療中仍存在爭議，但在下面兩種情況下仍推薦：1、誘導治療後行 ASCT 復發；2、伴有預後不良細胞遺傳學異常的高危患者出現 LDH 升高或 ISS 分期為 III 期，對所有化療方案耐藥。
該患者符合 Allo-SCT 的指徵：病情具有侵襲性，伴有骨質破壞和輕鏈蛋白分泌，對 VTD 方案耐藥，且行 ASCT 後復發。在這種情況下，目前的抗骨髓瘤藥物不大可能使疾病長期控制。該患者未出現嚴重的 GVHD，Allo-SCT 一年後達到嚴格的 CR，有長期緩解和最終治癒的希望。
