急性肝衰竭是嚴重的肝病症候群，病死率極高。2005年，美國肝病學會發布了對急性肝衰竭處理的建議。為適應臨床工作的需要，規範我國肝衰竭的診斷和治療，中華醫學會感染病學分會和中華醫學會肝病學分會組織了國內有關專家於2006年制定了我國第1部《肝衰竭診療指南》。然而，上述建議和指南針對成人肝衰竭制定，而兒童肝衰竭的病因及臨床表現等與成人都有較大差別。2008年8月28―30日，第九次全國兒科肝病學術會議在上海召開。該次會議由中華醫學會感染病學分會主辦，上海市肝病學會和上海市醫學會感染病學會協辦，中華醫學會感染病學分會小兒肝病及感染學組和復旦大學附屬兒科醫院承辦。為提高對兒童急性肝功能衰竭的診斷水平和救治能力，會議特邀中華醫學會感染病學分會主任委員李蘭娟院士和英國國王學院醫院兒童肝病科主任、歐洲兒童肝病專委會主席Anil Dhawan教授等就有關問題作了專題報告。現將該次會議上有關兒童肝衰竭的最新進展進行總結。
1、兒童肝衰竭的定義
急性肝衰竭最初的定義為無慢性肝病的患者在起病8周內出現大塊肝壞死伴肝性腦病。之後有學者認為，一些先前無症狀的慢性肝病，包括肝豆狀核變性、垂直獲得性HBV 感染或自身免疫性肝炎患者可能已存在肝硬化，其中呈急性起病者仍應納入急性肝衰竭的範疇。此外，也有學者不以最早出現症狀的時間，而以出現黃疸到進展為肝性腦病的時間進行分類。2005年，美國肝病學會將急性肝衰竭定義為無肝硬化的患者在發病26周內出現凝血功能障礙（INR≥1.5）和不同程度神智障礙（肝性腦病），包括急性起病表現的肝豆狀核變性等。既往我國將肝衰竭稱為重型肝炎，但命名、分類和定義等和國際上所稱的肝衰竭並不一致。《肝衰竭診療指南》將肝衰竭定義為由多種因素引起肝細胞嚴重損害，導致其合成、解毒和生物轉化等功能障礙，出現以黃疸、凝血功能障礙、肝性腦病和腹水等為主要臨床表現的一種臨床綜合徵。臨床上可將其分為急性肝衰竭、亞急性肝衰竭、慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭4種。急性肝衰竭指起病2周內出現肝衰竭表現，亞急性肝衰竭指起病15天～24周出現肝衰竭，分別相當於既往的急性或亞急性重症肝炎。慢加急性肝衰竭為在慢性肝病基礎上出現急性或亞急性肝衰竭，是本次肝衰竭標準中新提出的。慢性肝衰竭是指在慢性肝病基礎上出現肝功能進行性減退或造成失代償，是慢性肝硬化的結果，與國際上的定義相同。
上述定義的共同特點是肝性腦病是診斷肝衰竭的必備條件。然而，近年來許多學者認識到肝性腦病在肝衰竭患兒中出現晚，部分嬰兒和年齡較小的兒童甚至不出現肝性腦病而直接進入終末期。有資料顯示，僅51％的急性肝衰竭患兒出現肝性腦病。其次，兒童肝性腦病診斷困難，尤其是在年幼兒童或嬰兒。因此，目前對兒童急性肝衰竭比較公認的定義為無已知慢性肝病的患兒出現嚴重急性肝功能受損的多系統紊亂，伴或不伴與肝細胞壞死有關的腦病。根據這個定義，腦病不是兒童急性肝衰竭的必備條件，無已知的慢性肝病意味著急性起病的肝豆狀核變性、自身免疫性肝炎或感染時間未知的乙型肝炎均可包括在內。
2、兒童急性肝衰竭的病因和病因診斷的重要性
成人急性肝衰竭與兒童急性肝衰竭在病因學上有較大區別。英國有資料顯示，約53％的成人患者由對乙酰氨基酚（APAP）過量所致，而由乙型肝炎和非甲-戊型肝炎引起的僅佔9％和17％；在兒童中，APAP過量所致所佔的比例較小。一項歐洲和美洲多中心研究顯示，在331名急性肝衰竭患兒中，由APAP過量引起的不到20％，50％的患兒病因未明，其他較為常見的原因包括代謝性疾病、自身免疫性疾病、感染性肝炎和嬰兒原發性皰疹病毒感染等。
明確急性肝衰竭的病因非常重要，整個病程過程可能因此而改變。兒童尤其是嬰幼兒急性肝衰竭的臨床表現不如成人典型，診斷有一定困難，應進行綜合評價。病史詢問包括髮病症狀（如黃疸、精神改變、出血傾向、嘔吐和發熱等）、肝炎接觸史、輸血史、使用處方藥和非處方藥的情況、靜脈用藥史，以及肝豆狀核變性、α-1抗胰蛋白酶缺乏症、感染性肝炎、嬰兒死亡、自身免疫性疾病的家族史。如果有生長遲緩或癲癇發作的證據，應該及早進行代謝病評估。伴有瘙癢、腹水或生長遲滯應考慮慢性肝病的可能。
實驗室檢查應包括全血常規、電解質、腎功能試驗、血糖、血鈣、血磷、氨基酸、凝血情況、總膽紅素、直接膽紅素以及血培養等。肝移植是急性肝衰竭最重要的治療手段，但由某些病因引起的急性肝衰竭患兒則不宜進行肝移植，如噬血細胞性淋巴組織細胞增生症、白血病、淋巴瘤、某些類型的貯積性疾病、線粒體病等，這些疾病都必須針對原發病進行治療，而非肝移植。
3、腸道微生態和肝衰竭
浙江大學醫學院附屬第一醫院李蘭娟院士所率領的課題組對腸道微生態失衡與肝衰竭之間的關係進行了系列研究。微生態平衡是人體健康的重要標誌，是提供人體營養、調控上皮發育和先天性免疫不可缺少的“器官”。在兒科，濫用抗菌藥物是造成腸道微生態失衡最重要的原因。從細胞、分子和代謝組學水平的動物實驗和臨床研究發現，肝功能衰竭時，患者腸道內的有益菌明顯減少，有害菌明顯增加，腸黏膜的屏障作用遭到破壞，從而使血中內毒素水平升高，通過一系列細胞因子途徑加重肝臟損傷。因此，通過對人體內微生態環境的調整可以從一定程度上減輕肝臟損害。代謝組學是近年來新發展起來的技術，結合了基因組學、蛋白質組學和環境科學等研究方法，目前已用於肝衰竭患者代謝譜的研究，可作為生物標誌物發現、臨床診斷、預後判斷和機制研究的重要手段。
4、肝活檢在急性肝衰竭病因診斷中的價值
為明確急性肝衰竭的病因，許多中心在輸注新鮮凍乾血漿（FFP）或VⅡ因子等製劑糾正凝血異常的基礎上進行開腹直視下進行肝臟活組織病理檢查（肝活檢）或經頸靜脈肝穿刺活檢，獲取標本進行病理檢查。也有學者認為肝活檢對明確急性肝衰竭的病因並無幫助，理由是急性肝衰竭時患者的肝臟出現塊狀壞死，在大體標本上某些部位為結節，某些部位塌陷，肝活檢不能觀其全貌，根據活組織取材部位的不同，顯微鏡下會表現為不同的特徵。國外有學者1989―2004年211例急性肝衰竭患兒進行了回顧性研究。211例中有111例儲存有肝組織標本，主要是接受肝移植治療病例移植時切除的病變肝臟。在不提供臨床資料的情況下，由病理醫生盲法閱片，給出診斷建議。根據臨床資料，約53％的病例可做出臨床病因診斷，僅47％原因不明，而病理醫生僅對32％的病例給出提示病因診斷，68％的病例對病因未有任何提示。病理醫生給出提示病因診斷的病例多為僅僅根據其他臨床資料已提示病因的病例。肝移植時切除的肝臟組織均較肝臟活組織病理能提供更多的信息。既然這樣大塊肝臟組織的病理檢查也不能對急性肝衰竭的病因診斷提供更多信息，對急性肝衰竭病例的肝活檢對病例的診斷和處理提供幫助會更少。考慮到肝活檢會增加出血的風險，因此目前許多兒科肝病專家不建議對急性肝衰竭患兒進行肝活檢。
5、兒童急性肝衰竭的治療
（1）一般處理和病因治療
對兒童急性肝衰竭的處理包括一般措施、病因有關的治療、特殊併發症的處理以及考慮肝移植的指徵。要根據病兒的具體情況制定治療計劃，需要考慮當地的醫療資源以及是否需要轉診到移植中心，尤其要考慮到病因，因為病因不同預後有很大差別。
在一般治療方面，應將患者收入重症監護室，保證環境安靜，避免不必要的刺激。嚴密監測輸入量和輸出量。避免低血糖和電解質紊亂。護理人員必須晝夜數次檢查患兒，以評估精神狀態的改變或者肝性腦病的證據，如呼吸、心率加快，血壓改變，可能是感染、腦水腫加重或電解質紊亂的體徵。對心肺功能和氧飽和度進行監測。如果So2＜95％、G3-4昏迷、G1-2昏迷伴躁動或考慮長距離轉運時需進行輔助通氣。患兒的營養也非常重要。傳統的觀點認為肝衰竭患者應少給蛋白質，但數日的無蛋白飲食將使患者出現負氮平衡，造成機體衰竭，因此目前的觀點是至少應保證每日1 g/kg體重的優質蛋白質供給。如患者出現便秘，可使用乳果糖治療。目前認為，使用硫糖鋁（Sucralfate）和雷尼替丁可以預防應激性潰瘍和消化道出血，但這仍需要詢證醫學的證據支持。而對於肝活檢和鎮靜（除非機械通氣）等措施則應儘可能避免。
部分明確病因的病例可針對病因進行治療：APAP急性中毒可使用N-乙酰半胱氨酸（NAC）；明確或懷疑蘑菇中毒導致的急性肝衰竭可給予青黴素G和水飛薊素；酪氨酸血癥可用2一（2一硝基一4一三氟一苯甲基）一1，3環乙烷酮（NTBC）；半乳糖血症可使用無乳糖飲食；皰疹病毒感染可使用阿昔洛韋；自身免疫性肝炎導致的急性肝衰竭可使用糖皮質激素治療等。
（2）凝血功能障礙的處理
急性肝衰竭患者存在凝血機制障礙，促凝血蛋白和抗凝血蛋白均減少。然而，如果沒有感染或肝門脈壓升高等激發因素，促凝血和抗凝血蛋白均衡減少很少導致嚴重出血。研究發現PT/INR雖能反映肝源性凝血因子的減少，但與出血的風險無關。患者如存在活動性出血或者準備實施侵入性外科手術，應輸入血漿或其他促凝製品如重組凝血因子Ⅶ以糾正血漿PT/INR。
不推薦預防性使用新鮮冷凍血漿（FFP）或重組凝血因子Ⅶ糾正凝血障礙。預防性使用FFP的好處是可以減少出血和感染，然而對照研究顯示其並未提高患者的生存率。由於PT/INR是反映肝臟合成功能的重要指標，預防性使用FFP會干擾對肝臟功能的監測，同時使用FFP還可引起液體過量和高粘綜合徵。肝功能衰竭時，複合凝血酶原複合物的使用也應避免。複合凝血酶原複合物製劑中含有少部分活化的凝血酶，由於肝功能的障礙不能將其及時有效清除，因此可誘發瀰漫性血管內凝血（DIC）的發生。
（3）顱內壓升高的處理
顱內壓增高在急性肝衰竭患者中常見，也是導致死亡的主要原因。80％死於急性肝衰竭的患者存在腦水腫。由於患者存在嚴重的凝血功能障礙，放置顱內壓檢測儀有較大風險，可進行血漿置換糾正凝血功能障礙後再放置顱內壓檢測儀。患兒出現顱內壓增高時要降顱壓並保持腦灌流。動物實驗證實，亞低溫（Hypothermia）對於降低顱內壓升高一定益處，目前已開始在兒童試用。
（4）人工肝支持治療
肝衰竭時大塊肝壞死，藥物治療常難以奏效，人工肝技術可暫時替代肝臟功能，可使部分急性或亞急性肝衰竭時肝細胞有機會再生，同時也可為肝細胞不能再生者進行肝移植爭取時間。人工肝主要有3種類型：非生物型、生物型和混合型。非生物型技術已成熟，包括血液灌注、血漿吸附、血漿置換等。選擇性血漿置換可減少用血漿量、避免低蛋白血癥。可根據病情不同選用不同技術聯合應用，個性化治療。非生物型人工肝可去除毒性物質，補充生物活性物質，在成人肝衰竭患者中已普遍應用，但在兒童肝衰竭患者中的應用則需要進一步研究。生物型人工肝是目前國內外研究的熱點，通過使用外源性肝細胞生物反應器可較全面代替肝臟的功能，包括代謝和分泌等功能，已在動物模型等應用，初步結果令人鼓舞。混合型人工肝是將非生物型和生物型相結合，目前也處於研究階段。
連續性血液濾過透析（CHDF）與分子吸咐再循環系統（MARS）是近年先後用於急性肝衰竭治療的新型血液淨化技術，它們能全面清除蛋白結合毒素及水溶性毒素、降低顱內壓、改善腎功能，有助於腦水腫、肝腎綜合徵及多器官功能衰竭的防治。
分子吸附再循環系統（MARS）是利用有白蛋白相關結合位點的膜，將患者的血與白蛋白透析液分離開來。白蛋白結合的物質，如膽紅素，芳香族氨基酸，內源性苯二氮卓類產物，轉移到膜結合位點，繼而進入白蛋白透析液中被移除。但該技術應用於兒童的資料非常有限，仍處於臨床研究階段。
（5）肝移植和肝細胞移植
肝移植技術在急性肝衰竭治療中發揮重要作用。近年來，活體肝移植、劈離式肝移植和部分輔助肝移植等技術的發展有效地緩解了肝源短缺問題，使可以接受肝移植患者的數量增多。目前，肝移植是兒科患者實體器官移植後存活率最高的一種。在西方國家，有10％～15％的急性肝衰竭患兒進行了肝移植。急性肝衰竭患者肝移植後存活率的高低取決於3個因素：一是受者的年齡，二是實施手術的年代，三是移植物的大小合適。1歲以內的患兒肝移植後的10年存活率為65％，而年齡較大兒童的10年存活率為79％。1993年以後進行肝移植者的存活率高於1993年以前進行移植者。
肝細胞移植是20世紀70年代發展起來的一種細胞工程技術。通過HT增加存活的或有功能的肝細胞數量，也可作為肝移植前的過渡措施或肝臟自身恢復的過渡措施。此外，人們還將目光聚焦在幹細胞移植方面。肝細胞移植和幹細胞移植可成為未來治療急性肝衰竭的重要手段。
6、預後
急性肝衰竭患兒的近期預後取決於病因、年齡和腦病的程度等。在未進行肝移植的患者中，APAP引起的急性肝衰竭患兒的生存率最高，為94％,其他藥物導致者為41％，代謝性疾病引起的為44％，未明原因者為43％。隨著腦病程度的加重，死亡率升高。另有研究發現，在未出現腦病的患兒中，有20％的患兒死亡或最終接受肝移植。
總之，兒童急性肝衰竭的病因譜和臨床特徵與成人不同，治療時須在病因學的指導下采用多學科的綜合治療方法，並對多系統併發症進行監控、預測和治療。總的來說，兒童急性肝衰竭的短期效果優於成人，但這也取決於正確及時的診斷和腦病的嚴重程度。
