角膜双曲与圆锥角膜的鉴别

　　【摘要】圆锥角膜是一种常见的角膜扩张疾病。随着角膜屈光手术的开展，圆锥角膜的诊断越来越受到手术医师的重视。在术前进行圆锥角膜或亚临床圆锥角膜的筛查，能避免未被察觉的圆锥角膜患者术后发生医源性圆锥角膜的可能。尽管圆锥角膜是角膜高曲率的常见原因，但临床中也有其他情况会导致角膜高曲率。两者的鉴别对于开展临床工作具有深远的意义。
　　【关键词】角膜高曲率；圆锥角膜；角膜屈光手术
　　引言
　　角膜屈光手术特别是准分子激光角膜手术治疗屈光不正愈来愈为大众接受。其中一部分角膜高曲率的患者会选择放弃准分子激光角膜手术,主要是为了减少术后医源性角膜扩张的发生。医源性角膜扩张是准分子激光术后一种严重的并发症，也称继发性圆锥角膜，其临床表现主要有：进行性、非炎症性的中央角膜变薄、膨隆扩张引起屈光回退、散光增加，最佳矫正视力下降，角膜地形图的角膜曲率增加等[1]。虽然发生率很低，但可导致严重后果，因此越来越受到手术医师的重视。目前认为术前隐性圆锥角膜是其发生的重要因素。
　　偏高角膜曲率常可见于圆锥角膜或早期圆锥角膜，但正常角膜由于机械因素或人为因素可出现曲率偏高及类似圆锥角膜的角膜地形图表现。对角膜高曲率和圆锥角膜的鉴别具有相当的临床价值，一方面：提高对圆锥角膜，尤其是亚临床期的早期诊断，可早期给予硬性透气性角膜接触镜治疗，从而获得良好的视力效果并控制疾病进展，同时能降低接受屈光手术后患者产生角膜变形的发生率[2-4]；另一方面：降低非圆锥角膜患者的误诊率，可以避免患者不必要的经济及心理负担。
　　本文将总结引起角膜高曲率的常见原因及其特点，为圆锥角膜及其他角膜高曲率情况的鉴别提供依据。
　　一、 圆锥角膜
　　圆锥角膜(keratoconus)是一种常见的非炎症性、慢性、进展性、角膜局部扩张性疾病，特征为中央或旁中央角膜基质变薄、中央顶点呈圆锥形突出变形，角膜失去正常的弧形，产生不规则散光和瘢痕形成，从而导致角膜的光学性能严重降低。圆锥角膜一般在青少年时期发病，在40岁左右逐渐趋于稳定，通常累及双侧，但双眼进展多为不对称性[5]。人群中圆锥角膜患病率约为1/2000[6]。文献报道的有关圆锥角膜的流行病学资料，数据间差异较大。
　　目前仍不清楚本病的确切病因，研究表明可能与遗传、代谢及发育障碍、变态反应[7]、创伤[8]等多种因素相关。所以临床医生在询问病史时应关注患者的家族史、过敏史及是否经常擦眼等。
　　1、圆锥角膜的临床特点
　　眼部的症状体征与疾病的严重程度相关。早期临床表现主要为近视和不规则散光，角膜曲率一般48D-50D。随疾病进展，患者视力下降明显，框架眼镜不能矫正视力，双眼不对称、屈光参差明显，角膜曲率进一步升高。早期裂隙灯检查可无阳性体征，但检眼镜检查可显“油滴状”反光，检影镜验光时表现为“剪刀影”。中晚期圆锥角膜在裂隙灯下观察到以下一种或几种体征：角膜基质变薄（中央或旁中央，大多在下部或颞下部）；角膜呈锥形明显前凸；Fleischer环；Munson征；Vogt 条纹；Rizzuti征。根据疾病严重程度，角膜可形成各种瘢痕。有些患者可出现急性圆锥角膜：后弹力膜急性破裂，房水进入角膜基质和上皮，导致水肿和混浊，出现视力迅速下降、眼部不适和流泪。
　　2 、角膜地形图检测系统在圆锥角膜诊断中的应用
　　角膜地形图在诊断早期圆锥角膜方面有重要的参考价值。早期圆锥角膜的角膜地形图表现主要为：角膜下方，尤其是颞下角膜变陡；中央角膜曲率变大（一般>47D）；两眼中央角膜曲率差值变大[6,9,10]。
　　国内外对于早期圆锥角膜的诊断标准并未统一。Rabinowitz的诊断标准是目前国内外学者引用较多的一种。Rabinowitz[11]等以正常角膜为对照，以其平均值的2个标准差为参考，建议筛选早期圆锥角膜的标准为：（1）角膜中央屈光度大于46.5D；（2）角膜下方平均屈光度与上方平均屈光度的差值（inferior-superior diopter asymmetry，I-S值）>1.26D；（3）同一患者双眼角膜屈光度的差>0.92D。改良Rabinowitz―McDonnell法(central K―reading，I-S
　　value) [12]：角膜中央曲率>47．20D，且(或)上、下方不对称度(I―S)>1．40D。此法敏感性较好(96％)，特异性较差(85％) 。此外，国外学者还提出了自动专家诊断系统、类神经网络分类系统、KISA％指数等多种诊断标准,均有较好的敏感性及特异性[13-15]。
　　近年来一些新的检查手段如OrbscanⅡ和Pentacam，弥补了传统角膜地形图对角膜后表面信息、长期配戴接触镜引起的角膜变形、泪液分布及眼眶高低导致不能准确测量的不足[16-17]。
　　3 、其他检查手段在圆锥角膜诊断中的应用
　　激光共焦显微镜可见早期圆锥角膜仅后基质层见大量暗纹结构呈束状分布，而中、晚期圆锥角膜后基质层的暗纹较早期逐渐增多增粗，有明显向前发展的趋势，Descemet膜也随病情的加重逐渐变薄，晚期患者可见Descemet膜断裂[18]。眼反应分析仪能够在不接触角膜的情况下测量角膜滞后性（CH）和阻力因子量（CRF）来反应角膜的生物力学特征。国内外学者研究表明圆锥角膜与正常角膜的角膜生物力学存在差异，可以为圆锥角膜及亚临床圆锥角膜的诊断提供信息[19-20]。但以上两种检查手段仍属研究阶段，尚未在临床工作中广泛应用。
　　二、假性圆锥角膜及单纯角膜高曲率
　　正常角膜会在某些情况出现类似圆锥角膜的角膜地形图表现，称为假性圆锥角膜。最常见的是佩戴角膜接触镜（硬性或软性），角膜地形图表现为下方角膜变陡，与圆锥角膜的角膜地形图难以鉴别[21-22]。但在停止佩戴后其角膜地形图可恢复正常，所以建议佩戴角膜接触镜患者在接受检查前需停止佩戴至少3周，以排除干扰[23]。干眼症患者由于泪膜的数量或质量较差，会对角膜前表面造成影响从而干扰角膜地形图的检查结果，表现为角膜曲率偏高，类似圆锥角膜样改变,但不表现为特异性的下方曲率增高[24]，所以建议干眼症患者接受检查前先眨眼，并且连续行3次检查以减少误差[23]。接受角膜地形图检查时姿势不当，如眼球下方受压、注视不良等，也会干扰检查结果。
　　国内有学者进行偏高角膜曲率的临床分析[25],结果表明偏高组（角膜曲率≥46D）的角膜厚度及眼压值均低于正常组（角膜曲率＜ 46D），偏高组最大子午线屈光力（Simk1）、呈垂直子午线屈光力（Simk2）、最小子午线屈光力（Mink） 均高于正常组，且其角膜散光（△k）及角膜表面规则性指数（SRI） 大于正常组。但并无对单纯角膜高曲率特异性临床特点的报道。
　　三、单纯角膜高曲率、假性圆锥角膜、圆锥角膜的鉴别及临床应用
　　区分单纯角膜高曲率、假性圆锥角膜及圆锥角膜，对准分子角膜屈光手术的选择有一定的临床意义。表1总结了三者的特点，可为鉴别诊断提供一定依据。
　　鉴别单纯角膜高曲率、假性圆锥角膜和圆锥角膜：首先需要全面的采集病史，如角膜接触镜佩戴史、干眼症病史、既往眼部手术史等。并尽量的排除干扰，保证检查的准确性。然后综合病史、临床表现及各项眼科检查，筛查出圆锥角膜或亚临床圆锥角膜。由于亚临床圆锥角膜的症状体征是逐渐进展的，早期不典型的患者也可能在随访的过程中被确诊为圆锥角膜。所以对一些鉴别困难的角膜高曲率患者要注意随访角膜曲率的变化情况，对于K值逐渐升高的患者，要详细观察，排除圆锥角膜或亚临床性圆锥角膜的可能性，减少和避免手术后角膜膨隆和医源性圆锥角膜的发生[26-27]。
　　对于欲行角膜屈光手术的角膜高曲率（>47D）的患者，排除了导致假性圆锥角膜的因素及圆锥角膜或亚临床圆锥角膜可能后，需全面的评估术后发展为角膜扩张的其他危险因素。目前公认的危险因素包括[28-29]：高度近视，术前角膜厚度偏薄（角膜厚度不超过500μm），激光切削后剩余基质床过薄（目前公认的安全的剩余基质床厚度在250μm以上），角膜地形图异常。其中，较公认的角膜地形图异常包括顿挫型圆锥角膜（forme fruste keratoconus），透明角膜边缘变性，非对称性下方角膜陡峭，非对称性领结型伴垂直子午线上下斜轴。其他一些危险因素还包括慢性创伤，圆锥角膜家族史，屈光不稳定，男性，年轻（小于25岁）。但是没有任何一个因素能确切的预测术后角膜发生扩张的可能，有病例表明即使没有上述危险因素也可能发生角膜扩张，这可能与角膜基质弹力纤维强度等生物力学因素有关。
　　Condon [30]等人的研究表明单纯单曲率并不是术后发生角膜扩张的危险因素，所以对于排除了圆锥角膜或亚临床圆锥角膜的角膜高曲率患者，若综合考虑其发生术后角膜扩张的风险较小，仍可以选择角膜屈光手术。