口服抗凝血剂相关的脑出血

口服抗凝剂相关脑出血的治疗
正在服用口服抗凝剂的患者，当INR在2.0至4.5之间时，每年的脑出血发生率为0.3%至3.7%。安慰剂组的发生率为每年0.1%。INR每增加0.5，出血的风险就会增加1.4。没有口服抗凝剂的患者的栓塞发生率较高，每年可达5%至10%，而使用机械瓣膜的高风险患者在两周内的栓塞风险相对较低，为0.2%至0.4%。相比之下，使用口服抗凝剂的患者，早期再出血的风险非常高。没有使用口服抗凝剂的患者7天内再出血的发生率为16%（9/75），使用口服抗凝剂的患者为54%。
多项研究支持以下观点：即使在停用口服抗凝剂10至14d的高危患者中，栓塞事件的发生率仍然很低。其他研究表明，与不使用口服抗凝剂的患者相比，使用口服抗凝剂的脑出血患者出血量更大，死亡率更高，预后更差。华法林的使用与脑出血患者的预后不良有关。Flibotte等人发现，在控制了脑出血的基线水平和脑室内出血量后，华法林的使用仍会导致死亡率的显著增加。此外，使用华法林和增加抗凝强度是3个月死亡率的独立预测因素。
基于这些试验，建议口服抗凝剂相关的脑出血患者的INR应紧急控制在正常范围。理论上，INR可以通过给予凝血酶原复合物（PCC）、新鲜冷冻血浆（FFP）或维生素K来纠正，但没有随机试验比较这些不同的方法。必要时可联合使用PCC、FFP和维生素K，因为华法林和苯丙香豆素的半衰期（分别为24小时和7天）明显长于维生素K依赖的凝血因子。确切的剂量取决于临床情况。在急性期，应反复评估抗凝状态并征求血液学家的意见。
rFVIIa可用于降低接受醋酸盐香豆素的志愿者的INR，并着重提高华法林患者的INR。然而，应该记住，INR并不反映所有依赖维生素K的凝血因子的实际状态。由于缺乏可供选择的药物治疗，人们对使用rFVIIa的兴趣更加浓厚。在对脑出血患者的两项小型回顾性研究中，它被单独或与FFP联合使用。
虽然没有关于口服抗凝剂相关脑出血的RCTs，但仍有关于口服抗凝剂相关脑出血的治疗指南。在考虑是否以及何时恢复口服抗凝剂相关脑出血患者的抗凝治疗时，必须考虑脑出血是否已经完全控制和停止，估计血栓形成的风险，以及脑出血的病理生理学特征，因为这些将决定出血复发的风险。应重新评估脑出血后使用口服抗凝剂进行二次
预防的适应症。EUSI目前建议，对于已经经历过由房颤、心脏瓣膜修复和其他已证实的原因引起的心源性栓塞的患者，应预防性地应用抗凝剂。出血模型的分层显示，心房颤动患者和大叶出血患者不能从重新开始抗凝中获益，因为再出血和死亡的高风险超过了脑缺血复发的风险。这与深部出血的情况相反。最近的一项荟萃分析显示，在心血管事件的一级预防中，抗血小板治疗相关的脑出血发生率较低。然而，使用阿司匹林进行心血管事件的初级预防是有净收益的。没有证据支持任何其他抗血小板药物可以替代阿司匹林。
对于口服抗凝剂引起的脑出血和INR>1.4时，提出以下建议：应停用口服抗凝剂，使用PCC或FFP，并静脉注射维生素K使INR恢复正常（IV级证据）；在重新评估血栓栓塞风险和脑出血复发风险后，10-14天后可重新使用口服抗凝剂（根据欧洲卒中委员会关于预防缺血事件的建议）。中风委员会推荐的缺血性线路卒中指南）（IV级证据）。