脑深部电刺激（deep brain stimulation, DBS）是近年来发展起来的一种治疗运动障碍性疾病（movement disorders）的新方法，应用该方法对原发帕金森病人（PD）进行双侧电极植入，取得了良好的治疗效果；首次采用双侧STN-DBS治疗继发性肌张力障碍（secondary dystonia）,近期疗效令人满意，现报告如下。
资料与方法
1、临床资料：PD病人，男23例，女17例。年龄38~77岁，平均56岁。病程2~22年，平均5年。选择标准为临床诊断为原帕金森病。病人均有不同程度的肢体震颤、僵直和运动迟缓等症状，Hoehn-Yahr分期：II期2例，III期28例，IV期9例，V期1例；且都系统服用过左旋多巴类药物，出现药效衰退和药物引起的副作用，如“开-关”现象，“异动症”等。3例继发性肌张力障碍病人，男1例，27岁，早产缺氧，病史26年，为全身性继发性肌张力障碍；女2例，其中1例19岁，为局灶性，病史9年，MRI示双侧底节区病变；另1例28岁，来自阿尔巴尼亚，因抗抑郁药物所致，病史4年，属迟发性全身性肌张力障碍，药物治疗效果不佳。
2、手术方法：病人术晨停药，常规禁食水；在局麻下安装LEKSELL定位框架，尽可能使框架基线与AC-PC线平行，采用GE公司3.0 MRI图像扫描，采用FLAIR技术，层厚2mm，光缆将图像信息传输至立体定向手术计划系统（surgiplan system）进行三维重建，确定核团靶点坐标。所有病例均采用双侧STN-DBS, STN的参考坐标为AC-PC中点连线后2-3mm，旁开12~13mm，AC-PC平面下4mm。术中局麻下额部颅骨钻孔，安装导向装置后，采用尖端直径为1~2μm、高阻抗微电极进行电生理记录，阻抗为50~40kΩ，滤波为100Hz~2kHz，微推进器以1/1000ms速度推进，所测得信号经放大整容系统处理后放大2万倍显示在监视器上，并同时转换成声音信号，进行功能定位。
3、刺激电极植入和疗效评定：植入电极采用MEDTRONIC公司生产的3389型电极，连接一个临时刺激器，用双极导联的方式以最小的刺激电压，从最远端的两个触点开始给予电刺激，观察刺激对症状的改善情况，包括副作用，满意后固定电极，然后将刺激器植入锁骨下皮下。刺激参数为电压0~4V，频率2~185Hz，脉宽60~450μsec。PD病人在术前和术后3个月及“开”和“关”状态下进行UPDRS评分；1个肌张力障碍的病人分别与术前和术后1个月3个月进行UDRS和BFMS评分；另两个病人分别与术前和术后1个月进行UDRS和BFMS评分。
结果
1、术后疗效：PD病人术后症状如肢体僵直、震颤、运动迟缓和姿势平衡障碍改善良好，双侧STN电极植入对中线症状改善比较明显。术前和术后3个月病人在“关”状态下的UPDRS总评分各为75.2和39.8，运动能力评分各为68.5和33.9，日常生活能力评分（ADL）各为36.3和9.2，左旋多巴药物剂量各为920.8mg和580.4mg，前后比较均有显着差异（p＜0.01）。“关”状态下电刺激症状的改善更为明显。3例肌张力障碍的病人中，1例为药物引起的迟发性肌张力障碍，术后1个月刺激器打开，患者症状呈逐渐缓解的趋势，术后3个月恢复良好，斜颈基本缓解，不自主运动完全消失，躯干和四肢的姿势异常基本缓解，说话较前清晰，生活能够完全自理。目前仅轻度右肩抬高，动作略迟缓，双手仍有细微震颤。术后3个月的BFMS和UDRS评分显示症状缓解在90％以上；1例继发性全身性肌张力障碍病人，术后刺激近1个月症状缓解50％；另外1例病人MRI显示双侧底节区病变，为继发性局灶性肌张力障碍，术后刺激近1个月症状改善20％。
2、术中微电极记录结果：术中记录到STN核团的电信号多表现为高频、高幅及背景噪音较同的簇状放电，伴有不规则间隙性爆发式单个细胞放电，个别病人术中也可记录到“震颤细胞”，即病人的震颤节律与电信号的节律一致，虽然这种信号并非STN所特有，但典型的电信号有助于功能定位。一般记录到典型STN的电信号长度为3~5mm，最长为6mm。
3、并发症和副作用：术中及术后未出现颅内出血和偏瘫等严重并发症，也未出现电极折断现象，有1例电极位置过深，行二次手术上移电极；其他副作用均在开启刺激器后出现，有1例病人当电压升至2.8V时出现半身投掷症，降低电压或改变其他参数时症状消失；有2例病人发生眼睑下垂，参数调整后好转；1例病人术后性欲增强，其他均为一过性的，如肢体麻木、头晕等。
讨论
1、STN-DBS治疗PD：DBS治疗PD被认为是左旋多巴部巨以来所取得的最重要的进步[1]，双侧DBS手术对PD症状的改善非常全面，包括关期的运动不能、震颤、僵直、步态和平衡障碍，还可以消除药物引起的运动并发症，如“开-关”现象和开期异动症等，尤其是在“关”状态下，UPDRS运动评分和日常生活能力评分显着下降[2]；双侧STN电刺激术后，病人左旋多巴药物用量也有不同程度减少，一组资料报道25例病人有2例未服药，大多数病人服用小剂量的左旋多巴，持续的STN刺激后1~3个月，左旋多巴的剂量可以降低[3]；本组资料中，亦有2例病人术后未服抗帕金森病药物，术前和术后平均药物用量有显着差异。而文献报道Gpi电刺激药量没有减少，如果左旋多巴的剂量保持最小，STN电刺激的长期效果要优于Gpi电刺激，不仅如此，一项非随机、多中心包括96例STN-DBS和38例Gpi-DBS的研究发现：除了左旋多巴导致的运动障碍两组均有明显减轻以外，所有结果都有利于STN组[1]。双侧的STN刺激还可改善术前对左旋多巴有反应的中线症状，这也是双侧DBS手术取代双侧苍白球毁损术（PVP）的一个原因，更重要的是无论同期双侧或分期双侧PVP手术，术后造成的暂时或永久性功能损害高达25％[4]。
除了立体定向手术固有的并发症以外，DBS“额外”的副反应主要有刺激系统的硬件问题和开启刺激器后的副反应，前者国内报道较少，后者尽管常见，但引起持久的神经功能缺失相对少见，且可通过参数调整消失或降低，多为一过性的；国外报道约见于3％的病人[5]，这其中包括一些不确定的症状，如抑郁、肥胖和性欲增强等，我们也发现1例67岁病人，双侧STN-DBS术后性欲增强。准确的靶点定位和精心的手术操作不仅手术效果好，也有助于减少并发症。
严格的适应证和正确的病人选择与评估是治疗成功的关键，也是对预后判断的重要依据，即使药物有经验的医生对原发帕金森病的诊断也存在一定的误诊率，客观的预测指标是对左旋多巴的个体敏感性，DBS只对那些左旋多巴效果最佳时能够改善的症状起作用，术前可采用左旋多巴药物实验帮助确诊。手术时机的选择也是人们关注的一个问题，一般认为当PD发展到一定阶段，经过系统的药物治疗，药效已经衰退或出现药物引起的副作用，这时可以考虑手术干预，目前正在国外进行的一些研究试图采用客观标准来定义“关期”运动症状和异动症的严重程度，作为外科手术的入选标准：其中包括UPDRS运动评分不低于30分；或者至少有一侧肢体存在严重异动症或震颤。笔者认为在一般原则下还要考虑个体化，个别病人虽属于Hoehn-Yahr分期中的II期，但药物无法控制震颤，也可手术治疗，本组资料中有两例此类病人，术后对震颤控制满意。
动物实验显示STN-DBS可减少谷氨酸在黑质致密部（SNc）的释放，使STN活动引起的对SNc的持续性兴奋毒性下降，从而对神经细胞起到保护作用[6、7]，如果这一理论成立，可减缓疾病进展，早期DBS手术就是可行的。
2、STN-DBS治疗肌张力障碍：肌张力障碍被定义为不自主的运动障碍，其特征是重复的、固有的或持续的肌肉收缩导致的扭转动作或姿势异常，故国内又称之为扭转痉挛，然而，临床类型更为广泛，还包括其他的一些运动异常，如肌震挛、震颤、运动迟缓和肌张力的增高与降低。由于治疗效果的差异和不确定性，肌张力障碍的临床分型至关重要，根据病因可分为原发性和继发性；根据症状又可分为局灶性、节段性、全身性和偏身性。
立体定向手术治疗严重的肌张力障碍已有几十年的历史，包括丘脑切开术和苍白球切开术，许多学者如Task、Andrew、Cooper等人对此进行了深入探讨，取得了一定的成果，以苍白球切开术效果更明显，甚至有个例报道双侧苍白球切开术也取得了良好的效果，但双侧手术固有的较高并发症所造成的不可逆损害限制了它的发展。近年来，DBS的出现使肌张力障碍的治疗开创了一个新纪元，DBS以其微创、双侧手术副作用小而取代苍白球毁损术的趋势，对于原发性全身肌张力障碍（PGD），特别是DYT1突变基因携带者，双侧Gpi-DBS手术效果最为理想；一组资料显示15例PGD病人术后，其肌张力障碍评分平均下降81.3％，其中7例DYT1-阳性的PGD病人中，BFMS运动评分平均改善90.3％[8]。其他研究者采用Gpi-DBS治疗后也获得了很大改善，包括7例PGD病人，其中仅2人有DYT1突变[9]。
对于继发性肌张力障碍的病人，情况比较复杂，DBS治疗后的症状改善不一，有报道两例偏身性肌张力障碍的病人在单侧苍白球DBS治疗后有改善，与之相反的是4例缺氧后肌张力障碍病人改善不完全或根本没有改善，另有报道外伤后肌张力障碍的病人DBS术后症状有改善，解释这种差异的原因可能是外伤病人有单一、明确的病变部位，而缺氧病人的病变广泛弥散[10]。而本组资料中的3例病人均为继发性肌张力障碍，其中的1例继发全身肌张力障碍病人，也有早产缺氧病史，STN-DBS术后1个月症状改善50％，但27年病史使病人出现四肢挛缩，完全康复比较困难；因此，建议伴有严重功能障碍的病人应尽早行DBS手术。Volkman认为，全身性肌张力障碍发展至严重功能障碍或危及生命的阶段，偏侧或节段性的肌张力障碍引起严重的运动功能损害和疼痛，是当今立体定向手术的主要适应证。对于底节区病变的局灶性肌张力障碍的病人，未见有DBS治疗的报道，本组中1例病人MRI显示双侧底节区病变，STN-DBS术后1个月，肢体僵直、语言有好转，远期疗效有待进一步观察。本组另1例为抗抑郁药物引起的继发性全身性肌张力障碍，也称之为迟发性肌张力障碍（TDt），STN-DBS术后3个月症状改善达90％以上，显示了令人振奋的效果，病人生活可以完全自理。Trottenberg等[11]利用双侧GPi作为靶点进行DBS手术治疗1例TDt的患者，患者症状也迅速缓解；更令人惊喜的是本组3例病人均采用双侧STN电刺激，国内亦有采用STN-DBS治疗PGD，也取得了良好的效果，而国外尚未见此报道，这开创了STN-DBS治疗肌张力障碍疾病的先河。
一般认为DBS术后症状的改善需要时间，早期多次参数调整和程控是必不可少的，3个月后的全面评价更有意义，但术中也可以观察到一些症状的改善，如异常运动、僵直和震颤等，病人的主观感觉也有助于对疗效的判断，术中症状的改善预示着术后有良好的效果，此外，术中微电极的功能定位也起很大作用。
