颅内电极在长距离视频脑电监测中的应用

　　探讨颅内电极长程记录在颞叶癫痫定位、定侧中的应用，评价其临床价值。方法：60例经颅内电极定位的颞叶癫痫患者，电极类型采用硬膜下条状、栅状以及深部电极，手术方式包括颅骨钻孔电极植入、立体定向深部电极植入和骨瓣开颅电极植入。结果：额-颞皮层电极植入34例，额-颞前-颞枕交界电极植入7例，双颞皮层电极植入7例，深部电极联合颞叶皮层电极植入7例，颞前-颞枕交界电极植入3例，条状电极联合栅状电极植入2例。手术方式包括前颞叶切除术50例，联合额叶致痫灶切除7例，联合胼胝体切开1例，颞后枕新皮层痫灶切除联合海马杏仁核切除2例。结论：颅内电极长程记录是一种有效的检查方法和重要的定位手段，可应用于无创评估方法难以定位、定侧的颞叶癫痫。
　　颞叶癫痫（TLE）是癫痫的一类较常见类型，其手术的有效性已得到公认，对致痫灶位置和侧别的判定是手术治疗的前提和关键。颅内电极长程视频脑电监测（IVEEG）是癫痫外科重要的术前评估方法，在致痫灶的定位、定侧中具有不可替代的价值[1-3]，我们将IVEEG用于无创评估方法难以定位、定侧的颞叶癫痫，现将应用体会总结报道如下。
　　对象 和 方 法
　　1. 一般资料：2006年1月至2010年10月，北京天坛医院行IVEEG 156例患者，确定为颞叶癫痫或虽为多灶性癫痫但以颞叶为主的癫痫60例（以手术为准）。其中男35例，女25例；年龄9~50岁，平均（24.5±9.7）岁。病史1~40年，平均（13.1±8.6）年。颅内电极放置于左侧13例，右侧16例，双侧31例。发作形式包括简单部分性发作、复杂部分性发作、复杂部分性发作继发全身性发作、全身性发作或同时有多种发作形式。术前所有患者行1~2次或2次以上长程头皮视频脑电图（sVEEG）检查。24例患者MRI未见异常，36例患者MRI有阳性发现，包括颞角扩大、海马硬化、皮层萎缩、软化、蛛网膜囊肿、脉络裂囊肿等。20例行正电子发射断层扫描（PET）检查，13例行脑磁图（MEG）检查，部分患者行磁共振波谱分析（MRS）等检查。
　　2. 入选标准[3-4]：IVEEG用于患者发作症状、MRI和sVEEG等无创检查资料相互矛盾，致痫灶难以定位、定侧者。包括（1）患者无典型TLE症状，sVEEG提示致痫灶位于单侧或双侧额颞、颞顶或颞枕，致痫灶难以定位者；（2）MRI提示一侧海马硬化，但sVEEG提示对侧颞叶非同步异常放电，无法定侧；（3）术前其他定位手段如MEG、PET等检查与影像学检查相互矛盾；（4）患者发作形式复杂，不除外多灶性癫痫，难以定位、定侧者。
　　3. 颅内电极选择与植入方法[1,3,5]：首先根据患者发作形式以及sVEEG、MRI、PET、MEG等无创检查结果对患者进行评估，初步确定致痫灶范围，根据评估结果选择颅内电极植入部位和植入种类，设计手术切口。包括：（1）对难以定位者选择皮层电极植入（图1）：根据植入部位的不同选择颅骨钻孔或骨瓣开颅，植入硬膜下条状电极或/和栅状电极。如额-颞皮层电极植入，额-颞前-颞枕交界皮层电极植入等；（2）对难以定侧者选用双侧立体定向深部电极植入（图2）：局麻下安装立体定向头架（Leksell），MRI扫描，图像传输至手术计划系统，选用4导深部电极，通过颞中回将深部电极植入海马或相应靶点部位，在深部电极植入的同时也放置双侧颞叶皮层电极。或单纯行双侧颞叶皮层电极植入，但应双侧对称放置，且使电极前端触点触及颞底。
　　4. 术后脑电图监测与手术：所有患者术后回病房行长程VEEG监测，采用EMS数字化视频脑电图监测系统记录发作期和发作间期脑电图，并确定记录到的发作形式与患者平素发作是否一致。
　　结  果
　　1． 颅内电极类型：60例患者，行额-颞皮层电极植入34例（单侧21例，双侧13例），额-颞前-颞枕交界电极植入7例（单侧5例，双侧2例），深部电极联合颞叶皮层电极植入7例， 双颞皮层电极植入7例（其中联合单额电极植入3例，联合单侧颞枕交界处电极植入1例），颞前-颞枕交界电极植入3例（单侧1例，双侧2例），条状电极联合植入栅状电极植入2例。
　　2． 手术方式：手术包括前颞叶切除术（切除范围包括颞前叶、海马、海马旁回、沟回、杏仁核）50例，前颞叶切除术联合额叶致痫灶切除7例，联合胼胝体切开1例，颞后枕新皮层致痫灶切除+海马部分切除2例。对术中脑电监测显示棘波广泛的患者，必要时可同时行微电流热灼术。
　　3． 并发症：本组术后因脑水肿行去骨瓣减压1例，因颅内出血行血肿清除+去骨瓣减压1例，无死亡病例。
　　4． 病理学检查：60例患者中2例为节细胞胶质瘤，1例曾行伽玛刀治疗显示为放射性坏死，余57例患者病理符合颞叶内侧癫痫的病理学表现。
　　讨  论
　　TLE是指起源于颞叶，以简单部分发作、复杂部分发作或继发性全身发作为特征的癫痫，手术是治疗TLE的重要方法。典型TLE发作前有先兆如腹部上升感、似曾相识感，或有恐惧、幻嗅等表现，继之出现行动迟钝、凝视、口咽自动症、同侧的肢体自动症（如摸索）等表现，约半数患者继发全身强直-阵挛发作，发作后期出现嗜睡、定向障碍等，脑电图检查表现为前颞叶棘波或尖波放电，MRI表现为海马萎缩、颞角扩大，PET表现为发作间期代谢减低，MRS表现为同侧神经元标志物N-己酰天门冬氨酸（NAA）信号减少。但如果以上表现不典型，脑电图因棘波范围广泛不能定位，或合并其他部位癫痫的表现，或存在多种发作形式，则单纯依靠非侵袭性检查方法难以定位，此时需进行侵袭性检查方法，即颅内电极植入。
　　由于sVEEG受颅骨、头皮等传导介质的影响，只能提供癫痫放电的大概范围，而IVEEG能够精确、清楚地记录到几乎没有干扰的发作起始阶段的脑电信号[6]，因此，IVEEG是判定癫痫起源的重要方法，能明显提高致痫灶的定位和定侧准确性，在致痫灶的定位、定侧方面具有重要价值[3, 7-9]。由于不同患者的临床发作症状、影像学和电生理结果不同，在应用IVEEG之前，应综合评估，全面评价，根据不同情况选择个体化的颅内电极种类和植入方法。
　　首先，对不能定位的癫痫，尤其是多灶性癫痫，根据I期评估结果选择电极种类和植入部位。当患者癫痫发作表现为复杂部分性发作的症状，MRI颞叶未见异常，脑电图表现为单侧额、颞棘波放电时，无创评估方法难以确定额或颞部起源，选择单侧额-颞电极植入，本组21例，方法为颅骨钻孔，分别向额叶方向和颞前叶方向放置皮层条状电极；对双侧额颞棘波放电时，选择双侧的额-颞电极植入，本组13例。同样，如果脑电图表现为颞和颞枕棘波放电时，选择单侧颞前-颞枕交界电极植入（本组１例），对双侧颞前-颞枕交界放电时，选择双侧电极植入（本组2例）。如果棘波范围广泛，脑电图表现为一侧额、颞和颞枕交界放电时，则选择单侧额-颞前-颞枕交界电极植入（本组5例），对双侧放电者选择双侧电极植入（本组２例）。
　　其次，对不能定侧的TLE，如MRI显示的海马硬化改变与脑电图监测结果不一致，或MRI阴性而VEEG显示双侧颞叶棘波，应进行海马深部电极植入联合颞叶皮层电极植入。对起源于单侧的颞叶内侧癫痫，手术疗效好，应首选手术。但是对于双侧独立起源的颞叶癫痫患者，应根据患者情况慎重决定是否手术以及手术方式 [10-11]。虽然颞叶癫痫放电的传导多是在同侧的额叶与颞叶内部，但有时也可不经过同侧皮层，而通过海马背部联合直接向对侧海马结构传导[4,12]。双侧颞叶异常癫痫样放电是临床上经常遇到的癫痫类型之一，在确定癫痫起源侧别时，为准确起见，多在双侧相同部位对称安装相同的深部电极，并配合皮层电极使用，即同时安装海马深部电极和颞叶皮层电极。本组深部电极联合颞叶皮层电极植入7例，另有7例行双颞皮层电极植入（其中联合单额电极植入3例，联合单侧颞枕交界处电极植入1例），如仅放置颞叶皮层电极，放置时需尽量将条状电极置于颞叶底部，包绕颞极卷向颞叶内侧，使其靠近海马旁回处，以记录海马旁回区域的放电。关于海马深部电极的立体定向手术方式有两种[5]，①通过枕部钻孔沿海马长轴放置，利于判断后头部与海马的关系，缺点是操作相对复杂；②垂直于颞叶通过颞中回放置，利于判断前头部与海马的关系，手术操作相对简便，可根据具体情况或术者习惯酌情选用。
　　在设计颅骨钻孔的部位时，要兼顾切除性手术的切口进行设计。术后当天或次日行头颅CT检查，以确定电极位置，了解有无颅内出血。部分患者行头颅Ｘ线正侧位平片检查。
　　关于本组患者的手术方式，如果为单侧起源，或虽为双侧起源但一侧为主者，行单侧前颞叶切除术，本组50例（83％）。对于TLE合并额叶致痫灶的患者，在行前颞叶切除术的同时，根据术中脑电，联合行额叶致痫灶切除，本组7例（12％）。本组1例患者，IVEEG显示双额双颞棘波，但以左颞为主，临床症状表现为迅速向对侧扩散，患者有跌倒发作，在行前颞叶切除术的同时，联合行胼胝体切开（2％）。本组2例患者，IVEEG显示为颞后起源，但患者发作时有腹部上升感等颞叶内侧发作表现，在行颞枕新皮层痫灶切除的同时，行海马部分切除（3％）。
　　颅内电极植入的并发症，Tanriverdi等[13]报道491例患者的感染与颅内出血的几率为1.8％和0.8％，而Van Gompel等[5]报道198例颅内电极植入，出现5例感染（2.5％），6例血肿（3.0％）。本组患者因脑水肿行去骨瓣减压1例，因颅内出血行血肿清除+去骨瓣减压1例，无死亡病例。本组除2例患者的术后病理学检查为节细胞胶质瘤，1例曾行伽玛刀治疗显示为放射性坏死外，余57例病理符合颞叶内侧癫痫表现。
　　总之，当无创性的术前评估方法难以确定致痫灶时，IVEEG就是必须的选择。但是，IVEEG是一种有创的检查方法，不能无限性地覆盖所有脑组织，所以仔细分析无创检查的资料，选择正确的颅内电极植入位置是非常重要的。在现有技术条件下，IVEEG仍有其不可替代的应用价值，应用得当可使患者获益。相信随着IVEEG实施技术的成熟和检测方法的不断进步，其疗效会进一步提高。