闭合性跟腱断裂是什么？

　　随着社会的进步和发展、跟腱断裂的发生率呈增加趋势。Weiner 和Lipscom于1956年报道：闭合性跟腱断裂的发生率在全身闭合肌腱断裂中为第三位。而在1989年Jozsa等报道：在其手术治疗的所有肌腱断裂中、跟腱断裂占40％、为第一位。
　　（一）病因
　　引起闭合性跟腱断裂的确切原因尚不十分清楚。很多因素对跟腱断裂都有影响。北京同仁医院足踝外科张建中
　　1、肌腱退变理论认为：由于机体退变、疾病或创伤等因素、损害了肌腱内的血供、导致跟腱的退行性改变。在反复的应力作用下、跟腱发生微小撕裂、由于血供减少、不能有效修复、最后终于断裂。
　　2、机械性理论则认为：跟腱断裂的发生是由于机械力的异常作用引起。其它如全身或局部使用激素会使胶原纤维发育不良、减低跟腱的强度、增加了跟腱断裂的危险。
　　3、喹诺酮类抗生素对跟腱有毒性作用、可引起跟腱炎、最后可导致跟腱断裂。如培氟沙星可减少核心糖蛋白的生成、从而改变了肌腱的结构及其生物力学性状、使肌腱易于疲劳断裂。
　　4.其它：一些全身性疾病、如强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、痛风等、可引起跟腱炎症、在外力作用下发生断裂。有人报道：O型血型跟腱断裂的发生率较高。
　　跟腱断裂可为间接损伤也可为直接损伤。Arner和Lindholm提出三种跟腱间接损伤类型：1、膝伸直、前足负重推进时、如在开始奔跑或做一些起跳动作时。2、突然意外摔倒、滑倒、踝关节猛然背伸。3、跖屈的踝关节突然强力背伸、如跳起后从高处落下。直接损伤较间接损伤少,可为闭合性也可为开放性损伤。闭合性损伤常常是跟腱在低张力情况下受外力的直接打击下断裂。开放性损伤常发生在跟腱有张力情况下由锐器切割致伤或碾挫损伤。
　　跟腱的慢性撕裂可为急性损伤未能早期诊断或适当处理而致。也可为过度使用综合症和跟腱炎后慢性炎症的结果。由于反复应力作用也可造成跟腱的部分断裂或微小撕裂和瘢痕组织可使跟腱延长、造成跟腱无力。
　　Lea, Smith 和Shields等报道：跟腱断裂的部位、肌肉肌腱交界处占4％－14％、跟腱中部占72％－73％、近跟骨附着处占14％－24％。
　　（二）临床表现与诊断
　　跟腱断裂多发生于青壮年男性。文献报道男女比例从2：1到19：1、平均为6：1。跟腱断裂的高峰发生年龄是30―40岁。左右侧别比率为1.2:1、左侧稍多。双侧极少见。
　　病人一般都有外伤史、如运动中突然听到跟部有一声响、或感觉被人从背后踢了一脚。伤后即感足跟部疼痛、小腿无力、跛行。以后跟部渐肿胀。也有些病人疼痛较轻或无肿胀。部分病人可为无痛性断裂。还有些病人在跟腱断裂之前就有一些症状、如局部疼痛、僵硬等。如为锐器切割致伤、跟腱部可见开放伤口、跟腱外露。
　　检查可见闭合损伤病人患侧踝关节跖屈无力、被动背伸踝关节活动度反较健侧赠加。可触及跟腱断裂处有一凹陷、并有明显压痛。如果伤后时间较长、局部肿胀较严重、就不易触摸清楚跟腱间断端。踝关节由于其他具有屈踝肌腱的完整、仍可有部分屈踝活动。约有20％病人被漏诊、以致延误治疗。
　　Thompson试验阳性有助于诊断。让病人俯卧或跪位、双足悬于床边外、用手分别挤压健侧和患侧小腿腓肠肌最扩展部之下方、健侧踝关节立即跖屈、而患侧踝关节则不动。开放性损伤病人可从伤口检查跟腱断裂情况。
　　X线检查：X线拍片的意义有两个、一可识别伴随的骨折、二在侧位像上有一些间接征象可协助诊断。如跟前三角边界不整齐、轮廓变形甚至消失。
　　超声波：具有花费较少、迅速、 重复性好、非侵入性等优点。可以帮助医生判断跟腱断端间隙、当踝关节跖屈跟腱断端间隙较小时、为选择非手术治疗提供了依据。但超声波检查对检查者有一定技术要求、且不易区分全部还是部分跟腱断裂。
　　MRI：对软组织有较好的分辨率、但价格昂贵、一般不作为常规检查。
　　（三）治疗
　　急性闭合性断裂、非手术治疗还是手术治疗多年来一直存在着争议。一般认为：对专业运动员、年轻患者、对功能要求较高的老年人、跟腱断裂已超过一周的患者、应行手术治疗。它具有再断裂率较低、、可较准确的恢复肌腱的长度等优点。由于手术修复肌腱后、可使肌腱早期承受一定的应力、有利于胶原纤维重建、可较快恢复肌肉力量、防止肌肉萎缩。早期的康复训练、也使伤后肌腱的功能接近正常。而非手术治疗适用于老年人、对功能没有高的要求者、不愿意手术者。非手术的优点是无手术并发症、不需要住院、花费较少、整体恢复时间少于手术、具有可以接受的功能效果。但非手术治疗不能保正肌腱准确对合、纤维性愈合或肌腱拉长、导致软弱无力。再断裂率较高。
　　1、非手术治疗
　　非手术治疗的主要原则是用石膏或支具夹板固定足踝于跖屈位。但固定多长时间、固定时足踝的位置、长腿石膏还是短腿石膏仍然有不同意见。Taylor推荐用膝上石膏固定膝关节轻度屈曲位（20－30°）、踝关节被动跖屈位。4周后更换为膝下石膏、减少踝关节跖屈角度或改为中立位、可部分负重行走、8周后去除石膏固定、改为可去除性支具或石膏固定并垫高足跟2－2.5cm、去除固定期间开始练习踝关节活动、12周后开始主动功能锻炼。
　　2、手术治疗
　　手术修复跟腱可分为三大类：
　　（1）直接缝合。适用于新鲜的闭式损伤或开放损伤。切开或经皮闭式缝合。如果跟腱缺损较大、不能直接缝合者、可行跟腱近端V形延长后再缝合。
　　（2）缝合后加用筋膜和肌腱修补、如使用腓肠肌筋膜翻转加强或用跖肌腱加固。适用陈旧性跟腱断裂的修复。
　　（3）用筋膜、肌腱或其它生物材料替代加强。适用于跟腱缺损较大的患者。如使用阔筋膜、腓肠肌筋膜瓣、腓骨短肌腱、屈拇长肌腱、屈趾长肌腱、异体跟腱等材料重建跟腱。也有用一些生物合成材料如碳纤维、Marles网膜、Dacron移植材料等修复跟腱的报道。
　　手术后的功能锻炼取决于跟腱修复的质量和固定的强度。长期的外固定可影响跟腱功能的恢复。Akeson和Rasch提出结缔组织愈合的‘Wolff定律’的概念、认为结缔组织按照所受应力的方向排列愈合。如果石膏固定6－8周、将会使肌腱所受应力减少。Amiel等认为这种应力的减少会使成纤维细胞的合成代谢减少、分解代谢增加、结果胶原的生成减少、从而减弱了肌腱的强度。发生这种变化的程度取决于应力减少的时间。其它研究显示：将机械应力加于新生的肌腱上后、原纤维会加快聚合为成熟的胶原。因此、术后早期活动对恢复跟腱的功能、防止关节僵硬和肌肉萎缩是十分重要的。但现在还没要一种手术方法可以使病人在跟腱在缝合后立即开始主动的全范围活动锻炼和负重。早期活动有发生跟腱再断裂的可能、需要制定一个合理的术后康复计划。