什么是棉花手术？

　　背景：
　　Cotton手术，又称为内侧楔骨背侧撑开截骨植骨术，在矫正因扁平足引起的持续的或僵硬的前足内翻方面有较强的能力。它最主要的作用就是使内侧柱跖屈，矫正平足症患者后足校正后，前足残留的内翻畸形。另外，它对内侧纵弓有一定程度的恢复。同时，它还增加了内侧柱的实际长度，结合它的跖屈功能，从生物力学角度来讲，对第一跖楔关节有一定的稳定作用。目前，这种手术还用于治疗跗骨联合病，高弓足的过度矫正，第一跖骨抬高畸形，前足旋后畸形以及拇僵硬等。尽管有关该手术的生物力学研究较少报道，多数学者认为该手术，安全，可靠，矫正能力强。本文的目的就是对这一经典手术进行总结，了解其背景，适应证及手术技巧。
　　文献回顾：
　　Riedl在1908年认为内侧楔骨截骨术可以用于治疗拇外翻畸形，同时他还认为，内侧楔骨的闭合楔形截骨可以用于治疗楔骨的返祖性畸形。两年后，Young发表了使用内侧楔骨撑开截骨植骨治疗拇外翻的报道。1936年2月，Frederic J. Cotton在新英格兰医学杂志发表了“足的静止力学及手术”，报道了第一例内侧楔骨背侧楔形截骨植骨术，并认为该手术可以用于平足症第一跖骨头不能负重的患者（尽管他曾在1935年9月28日的新英格兰外科年会提出过此观点）。另外指出，如果术后配合康复锻炼，将会受到更好地效果。Cotton写到：此手术简单，没有痛苦，可以在1个月内负重。经过一些病例的尝试，随访自从我建议该手术起，手术操作没有任何困难，矫形结果没有丢失。并进一步提出足部其他畸形，如跟腱挛缩，会对足外翻及拇外翻产生一定影响。另外，他使用切除的第一跖骨内侧骨赘作为植骨骨块，并认为切除的骨赘是良好的移植骨来源。
　　Hirose and Johnson提供15例接受cotton手术的儿童及成年患者（同时辅助其他后足骨性手术及软组织手术），进行了同行评议，肯定了cotton本人所述：无不愈合或畸形愈合。侧位距骨第一跖骨角，跟骨倾斜角及内侧楔骨距地面的距离较术前明显改变。并进一步指出，cotton手术之所以优于第一跖楔关节融合术，最主要还因为它保留了第一跖楔关节的活动度，更好地预测手术效果，更好地控制矫形程度。他们还认为，该手术的唯一缺点在于需要进行植骨。在纠正平足畸形时，由于cotton手术是作为一种辅助操作，所以很难对其手术效果进行单独评价，故其对后足矫形的影响还不能定论，尽管如此，仍建议该手术与跟骨截骨结合使用。同时，软组织手术也可以作为cotton手术的辅助操作。另外，由于是否进行cotton手术的评价标准主要是看在后足校正后，前足是否残留有僵硬性内翻畸形，故很难在术前决定是否使用该手术。acobs
　　and Oloff曾使用使用该手术对8例患者进行治疗，平均随访18.4年，结果显示7例效果为优。近期的一些研究如Lutz and Myerson报道101例因复杂的平足接受cotton手术的患者，结果显示所有患足无不愈合或畸形愈合，再次用大样本量证实前人的研究结果。距骨第一跖骨角由术前的-23°下降到-1°。在生物力学研究方面，2007年scott等人采用尸体足研究在进行跟骨内移截骨，外侧柱延长，cotton手术后的足底压力改变，发现cotton手术确实能够增加前足底内侧的平均压力，但对足底外侧压力并没有明显改变。同年Benthien等人通过尸体足研究发现，cotton不但能够增加前足内侧足底压力，同时还能减轻足底外侧压力。2008年，Alan C. League等人得出与Benthien同样的结论。在手术并发症方面，Hirose and Johnson的研究发现1例患者有螺钉引起的症状，Lutz and Myerson的研究发现10例患者出现了并发症，或与cotton手术有关：3例因螺钉引起的症状，2例出现外生骨疣，1例出现籽骨痛，1例出现跖腱膜炎，2例外侧柱负重过多，1例平足畸形复发。
　　综上所述，有关cotton的文献主要为临床回顾性研究，生物力学研究（足底压力）及在x线方面的研究。数量不多仅十余篇，但该手术的评价较高，主要为矫正前足内翻畸形的能力，骨质愈合能力以及x线各种参数的评价。该手术作为治疗扁平足畸形的辅助手术常与其他手术联合使用，如胫后肌重建（拇长、趾长或胫前肌腱）腓肠肌松解或跟腱延长术，跟骨内移截骨术，外侧柱延长及距下关节制动术。
　　病理机制：
　　前足内翻的定义，即后足被动矫正至中立位后，前足第一跖骨头与第五跖骨头的连线与水平面呈开口向内的角度，也有文献称为前足旋后。目前在足踝外科，这两个词均可描述同一畸形。通过临床检查可以将前足内翻畸形分为柔性及僵硬性：检查者一只手固定后足，并将跟骨固定于中立位，前足即呈现内翻或者说旋后状态，另外一只手由跖侧向上推挤第五跖骨头，如第一跖骨头与第五跖骨头的连线能够与水平面平行，说明该畸形为柔性，反之则为僵硬性。临床如不对该畸形进行矫正，术后患者内侧序列在足平放不能触底，易造成行走无力。有关扁平足患者的前足内翻形成机制，多数学者认为是由于是对后足过度外翻的代偿，以适应三点负重原理，但这一观点仅适用于足平放期。笔者另有补充解释，即足的旋后代偿机制：扁平足患者由于跟骨过度外翻，跖屈。距骨与之相对的运动为过度跖屈，内收，外旋。步态周期的足平放期与推进期，受距骨头过度运动的影响，踝关节内侧软组织包括韧带，肌腱受到异常应力，产生疼痛，为避免或减少疼痛发生，前足进行旋后推进，胫前肌代偿收缩，随疾病发展，肌腱逐渐短缩，加重前足内翻。
　　手术适应证：
　　据既往文献报道该手术主要用于：跗骨联合病、马蹄足过度矫正、前足内侧高位畸形、拇僵硬等第一跖骨不能负重的疾病。目前主要用于胫后肌腱功能不全2期，后足畸形矫正后，前足仍有持续的僵硬性内翻畸形，胫后肌腱功能不全3期三关节融合术后前足内翻的患者。但对于内侧序列影像学表现有关节炎征及明显的关节不稳（如第一跖楔关节垂直不稳体征或侧位x线跖楔关节下方开口增大；第一跖楔关节水平不稳伴拇外翻畸形；侧位x线示：舟楔关节明显不稳定征象）。但是后足矫正后，前足内翻仍>35°的患者，不易采用该手术。前者主要是因为未能针对患者病因进行治疗，易采用第一跖楔关节融合术。后者如单纯采用cotton手术，会出现将第一跖骨过度跖屈，进而减少第一跖骨的有效长度，使内侧序列相对短缩，不能达到预期手术效果，或出现新的畸形，此种情况宜采用关节融合术，如三关节融合术，或中跗关节融合术（如hoke关节融合术，改良hoke关节融合术，改良Hoke-Miller关节融合术等）。
　　手术操作：
　　患者平卧位，患者大腿扎止血带，压力300mmHg汞柱。切口选择有足背侧切口：于内侧楔骨关节平面行纵行切口，切开皮肤，钝性分离皮下，显露拇长伸肌腱与拇短伸肌，分别牵向内外侧，同时保证足背动脉与腓深神经的完整性。暴露内侧楔骨背侧面。纵行切开骨膜，并向两侧分离，此时，透视下使用止血钳确定内侧楔骨的中点，此点即为截骨位置。也可以使用透视下由内侧楔骨背侧中点向跖侧垂直打入一枚克氏针作为定向导针，使用微型摆锯进行截骨，注意不要完全将其截断，保留跖侧皮质的完整性。截断大约1/2的程度使用骨刀，边截骨，边向跖侧翘拨，查看矫形的程度。而后使用特殊的克氏针撑开器，撑开至满意的程度（通过踝关节背伸检查第一跖骨头与第五跖骨头是否处于水平面上），主要是恢复足的三点支撑。也可以透视下检查矫形程度。而后测量内侧楔骨背侧开口程度及深度。通常楔形底边的宽度为5~8mm，以达到矫形目的。接下来准备移植骨块，尽管有多种移植骨可供使用，我们仍然推荐使用具有三面皮质骨的髂骨作为移植骨来源，可以是同种骨（髂骨、跟骨、胫骨或跖骨头内侧骨赘），也可以是异体骨（冰冻髂骨或股骨头）。据临床报道，两者在术后效果上没有明显区别，具体使用要看医生的习惯。用微型摆锯将移植骨块做成大小合适的三角形，以便将移植骨块的松质骨面对向内侧楔骨的截开骨面，而皮质骨面放置在背侧，内侧及外侧。放置好移植骨块后，松开克氏针撑开器，使截骨面与移植骨块紧密结合，一般不需要内固定，术后石膏固定即可。多数医师习惯使用内固定，包括克氏针，松质骨螺钉，加压钢板等等。我们通常不使用内固定。如果使用克氏针固定，大约在术后4~6周拔除。最近临床出现一种楔形钢板，楔形大小有不同尺寸，可以根据矫形需要选择，对此我们经验不多。术后康复方案具体要看附加何种手术。一般来讲，术后非负重石膏固定6周，经x线证实骨质愈合，并且局部无压痛。患者允许使用保护性支具负重。一般在术后10周左右，允许完全负重。
　　总结：Cotton手术用于胫后肌腱功能不全2期后足畸形矫正后，前足仍有持续或僵硬的内翻畸形是一种辅助操作、也是手术的最后操作步骤。。虽然缺乏前瞻研究及更加深入的生物力学研究，由于其矫形能力强，效果好，操作简单，并发症少，故其仍然被认为是治疗矫正扁平足患者前足内翻的常用术式之一。