不能应用他汀类药物治疗如何达到目标

降血脂达标已成为预防和治疗动脉粥样硬化性心血管疾病的核心策略，他汀类药物被认为是血脂异常和抗动脉粥样硬化药物治疗的基石。然而，中国第二次血脂治疗状况研究的结果显示，接受稳定剂量他汀类药物治疗的高胆固醇血症患者的达标率很低，尤其严重的是高危和极高危患者的达标率分别只有39%和23%。其原因包括许多患者在接受较高剂量的他汀类药物治疗后，胆固醇水平并没有达到目标值以下，还有一些患者由于各种原因（肝功能异常、肌酸激酶升高、肌痛和横纹肌溶解症等）不能耐受他汀类药物治疗。
那么，在不能服用他汀的患者中，该如何选择呢？ESC/EAS建议，不能耐受他汀类药物治疗的患者可选择胆固醇吸收抑制剂单独使用或与胆汁酸结合剂和烟酸联合使用（IIb/c）。
依折麦布和烟酸
依折麦布是一类新型降胆固醇药物，是一种选择性胆固醇吸收抑制剂，主要阻断胆固醇的外源性吸收途径。它通过作用于胆固醇运输蛋白来抑制胆固醇在肠道的吸收。此外，依折麦布几乎不被细胞色素P450酶代谢，也不影响他汀类药物的浓度，所以两者在一起不存在临床上明显的药物相互作用，安全性和耐受性都很好。
ENHANCE[4]研究招募了720名家族性高胆固醇血症患者，旨在比较家族性高胆固醇血症患者使用依折麦布/辛伐他汀与单独使用大剂量辛伐他汀治疗后颈动脉内中层厚度（IMT）的平均变化。然而，试验结果显示，虽然依折麦布联合辛伐他汀与单用辛伐他汀相比，显著降低了LDL-C和C-反应蛋白水平，但颈动脉内膜中层厚度没有明显差异。
然而，依折麦布现在已经被SEAS[5]、ARBITER-6、SHARP等大型临床试验和即将公布的IMPROVE IT[6]结果所证实，单独使用依折麦布可使LDL-c降低17.2%，进一步降低LDL胆固醇16。5%，在他汀基础上加用依折麦布，并使C-反应蛋白降低幅度更大（26%），使动脉粥样硬化事件的发生率降低17%，依折麦布单药治疗的安全性和耐受性与安慰剂相当，联合他汀治疗与单独他汀治疗相当。虽然SEAS显示该药有可能增加癌症发生率，但临床荟萃分析显示，该药并没有增加癌症发生率。
尽管烟酸可降低LDL-c，且小型临床研究显示可减少心血管事件，但2013年发表的HPS2-THRIVE研究涉及6个国家的25673名心血管高危患者，其中约80%有冠状动脉疾病史，1/3有脑血管疾病史，1/3在基线时有糖尿病。在确定所有受试者在冲洗期都能耐受全剂量的烟酸后，研究者将受试者随机分配到2g/d缓释烟酸+40mg拉罗帕特以缓解面部潮红或安慰剂。
研究结果显示，其在他汀类药物治疗中加入烟酸并不能改善预后；其副作用（尤其是感染和出血）的几率远大于预期，为3%，而且其在中国人群中的肌病发生率高于其他人群。