物理诊断方法在糖尿病足检查中的重要性

　　从希伯克拉底和黄帝内经时代算起，物理诊断学已有两千余年的历史。随着科学技术高度发达，各种现代医疗诊断仪器日益增多，传统的物理诊断手段似乎已经风光不再，并由此导致部分医生对仪器检测的依恋。然而，我们常用的视、触、叩、听等物理诊断方法，是人类千百年来在疾病的诊断和防治过程中形成的经验总结，其主旨是通过医生的感官发现患者的病理改变并作出诊断，是构建诊断大厦的基石。如果不进行系统的物理诊断，往往会导致疾病的漏诊或误诊，同时也会大大增加社会医疗负担。
　　糖尿病是严重影响人民健康并会危及生命的一种常见病。糖尿病足是糖尿病最主要的慢性致残性并发症，根据目前的数据统计在糖尿病患者中有15％的患者会发生足溃疡，如果发生截肢，哪怕继续给予规律的糖尿病治疗，这类患者的5年生存率也仅有44％。周围神经病变和血管病变是引起糖尿病足的根本原因，如果在这些病变早期进行病因识别和治疗可以有效的减少截肢的发生。减少糖尿病患者截肢率的关键之一是：内科医生脱掉患者的鞋袜，认真检查双足。
　　病例一：李某，女性，56岁。主诉：糖尿病6年，对称性双下肢麻木刺痛两年，加重3月。平素口服降糖药物治疗，血糖控制不佳。两年前出现对称性双下肢刺痛、麻木，未予重视，上述症状逐渐加重。近3个月来，双下肢刺痛，入夜尤甚，双下肢麻木，行走如踩棉垫，以致走路不稳，伴有消瘦、乏力、肢冷。实验室检查：空腹血糖(FPG)10.0mmol/L，餐后2小时血糖(2hPG)14.1mmol/L，糖化血红蛋白9.4％。
　　对于这样的病人，很多医生更关心如何把患者的血糖降下来，有条件的医院可以做一下肌电图检查印证糖尿病周围神经病变的诊断。事实上一套全面的体检就可以省掉肌电图的费用。据统计病程超过10年的糖尿病患者,70％合并有糖尿病神经病变。神经病变是已被证实是足损伤的危险因素，对于糖尿病患者来说,及时地发现是否合并神经病变是很重要的，如果能在神经病变早期给予诊断及治疗，可以避免糖尿病足的发生发展。因此对于这类病人除了进行常规病史询问以外，必须进行仔细的足部神经系统检查。检查包括：⑴望诊：皮肤的颜色有无苍白或潮红、有无干燥、皲裂及合并皮癣、胼胝体，肌肉有无萎缩，关节有无外翻或突出。⑵触诊: 5.07/10克Semmes Weinstein单尼龙丝测定感觉检查是目前国际通用的评价足感觉的手段,即用10克尼龙丝以一定的压力触压足部,判断接触部位有无感觉,是一种简单而又便宜的感觉检测方法。如果糖尿病患者不能感到这个压力，应被视为保护性感觉丧失,须及时给予预防性治疗。振动觉检查：将128Hz音叉放在足部骨性突起部位，判断患者有无感觉。一些前瞻性研究表明，振动觉降低预示着溃疡将要发生。皮肤温度检查：定性测定很简单，如放杯温热水，将音叉或一根不锈钢小棍置于水中，取出后置于患者皮肤部位的皮肤让其感觉，同时与测试者的感觉作比较。辨别度检查：用一根细针进行检查观察患者的位置辨别程度，注意避免扎伤皮肤。⑶叩诊：患者仰卧位，膝关节屈曲并外展，检查者把持患者足尖并使稍背屈，用叩诊锤叩击跟腱。另一种方法是患者跪于椅子上，两足悬空，检查者用左手把持使足轻度背屈而叩击跟腱，或坐位两足悬垂，使患者足轻度背屈而叩击跟腱，这些方法优点是肌肉容易检弛，有利于反射的引出。糖尿病周围神经病变患者通常表现为踝反射的减退或消失。
　　病例二：张某某，男，71岁,糖尿病病史13年,高血压25年,血糖控制欠佳，血压波动在140-150/70-90mmHg。09年11月,逐渐出现双下肢发凉,冬季加重，活动后下肢疼痛。2012年2月右下肢疼痛加重，夜间明显，与活动无关。
　　门诊医生也考虑到患者是糖尿病下肢血管病变，建议他做血管超声、CT或磁共振等检查明确，诚然这些检查能提供更可靠结果，但是花费大，且大范围的血管检查，浪费了影像科室的检查资源。如果结合简单的物理诊断技术就可以判断下肢缺血的程度并有利于指导下一步检查。⑴望诊：对于考虑下肢动脉缺血的患者可以进行下肢体位试验，将患者的双足在抬高下肢30-60秒钟后如果出现皮肤明显苍白，肢体下垂后可见中部呈紫红色。如果静脉充盈时间(足部皮肤由苍白转红润的时间)在15秒以上，说明该下肢供血明显不足。⑵触诊：下肢动脉触诊可在股动脉、N窝及足背处触诊股动脉、N动脉及足背动脉的搏动是否存在并可以大致了解血管狭窄发生的部位。糖尿病与非糖尿病患者相比，下肢动脉病变位于更远端、有更高的截肢率和致死率，所以检测足背动脉搏动显得更为重要。足背动脉位于内、外踝背侧连线上，拇长伸肌腱与趾长伸肌腱之间，易触及，这种触诊无任何花费，对发现糖尿病下肢动脉病变有一定的意义。一项研究总结了10年期间4675例2型糖尿病患者进行了足背动脉的触诊，结果发现足背动脉搏动异常者为1164例，占24.9％。另一方面通过下肢足背动脉搏动情况可以了解全身动脉硬化的程度，有下肢动脉搏动异常的患者有更高的心脑血管病变的危险性。文献报道，有周围动脉病变并需要接受手术治疗的患者在接受冠状动脉造影时，冠状动脉狭窄的发生率高达90％，其中28％的患者为严重的三支病变。下肢动脉病变随着年龄的增加，病程的延长而发病率增高。70岁以上和病程超过20 年的糖尿病患者中将近一半有足背动脉触诊异常，病程10 年以后异常率明显增加，20 年以后几乎高达一半的患者有足背动脉的异常，所以对于病程10 年以上的糖尿病患者应该给予高度的关注大血管病变的危险性。在糖尿病的临床工作中，应该重视对下肢动脉的检查，指南建议成年糖尿病患者都应当每年至少进行1次全面细致的足部检查。如果发现足背动脉博动减弱甚而消失者，需给予及时的指导与处理，避免这些患者发生足部溃疡，同时加强抗动脉粥样硬化治疗减少心脑血管事件的发生。
　　随着医学迅速发展，各种先进的实验诊断和影像技术不断问世，极大提高了诊断水平。但从循证医学的角度来看，临床运用辅助诊断技术仍有很大的随意性。过度应用辅助检查必然导致医疗费用迅速增长，不仅增加患者负担，而且对医疗事业的长远发展也极为不利。糖尿病医生应牢固掌握循证物理诊断学思想，无论病情复杂还是简单，病史和体征都是诊断的第一步。多数常见病通过简单的问病史和体检即可诊断，并不一定需要进行昂贵的检查。对于复杂疑难的疾病，病史和体检即便不能确定诊断，也可帮助临床医师形成对诊断的初步印象，并缩小鉴别诊断范围。在此基础上再进行针对性的实验室检查，往往可以收到事半功倍的效果。