腹腔镜下胃捆扎术治疗肥胖的2型糖尿病患者的新前景

　　随着社会经济的发展和物质生活水平的提高，肥胖的发病率明显升高。1992至2002年10年间，我国居民的超重率和肥胖率分别上升了38.6％和80.6％。2002年我国的肥胖发生率接近25％，而且呈迅速增长趋势。肥胖与2型糖尿病、高血压、冠心病、血脂异常、睡眠呼吸暂停、肿瘤等多种疾病的发病相关。病态肥胖已经成为一种严重的公共健康问题。
　　肥胖症的预防、干预治疗已成为国际研究的热点。目前针对肥胖的治疗方式主要包括饮食控制、运动、药物及外科手术。美国疾病控制中心报告，即便在目前多种干预形式的作用下，在2010年的肥胖发生率仍将增加39％。饮食控制和运动仅对超重和轻度肥胖者有一定效果，体重下降一般在5-10％，5年后的体重反弹几乎为100％。减肥药物治疗通常需要两年的周期，可以在60-70％的肥胖者中达到减重5-10％的效果。而腹部脂肪抽吸术对于肥胖相关的代谢异常没有明显地改善。对于严重的病态肥胖的患者来说，行为修正和药物治疗都没有显著疗效。
　　胃肠减重手术是治疗病态肥胖的有效手段。研究显示，在严重肥胖患者中胃肠减重术可以使60-80％的2型糖尿病患者达到临床缓解，而疾病处于早期的治疗效果更好。随着手术安全性的提高，微创手术的实施，胃肠减重手术治疗肥胖相关的2型糖尿病患者的研究证据正逐步完善。
　　目前临床中实施的胃肠减重手术主要包括胃旁路术（Roux-en-Y gastric bypass, RYGB），腹腔镜下胃捆扎术（Laparoscopic adjustable gastric banding, LAGB），腹腔镜下胃袖带切除术（Laparoscopic sleeve gastrectomy, LSG），和胆胰分泌转流术--十二指肠扭转（Biliopancreatic Diversion-Duodenal switch, BPD/DS）等。其中以胃旁路手术（RYGB）和腹腔镜胃捆扎带术（LAGB）最为常见。
　　1、胃旁路手术（RYGB）：
　　早在1950s年代Edward Mason就报道胃旁路术后2型糖尿病患者的病情逆转。胃肠旁路手术开始只在少数肥胖的2型糖尿病患者中进行，但是会有较严重的并发症，如感染，胆石和疝气等。随着技术的不断完善，RYGB已是目前最常使用的术式。在2006年实施的18-20万例的外科肥胖治疗中，80％采用的是RYGB。RYGB可以达到满意的长期减重效果，减缓2型糖尿病患者95％的并发症，80％的糖尿病病情可以达到临床缓解。早期和晚期并发症均较低，手术死亡率在0.2~1％之间。
　　RYGB除了明显减轻体重外，还可以逆转和减轻主要的心血管以及代谢危险因子，包括2型糖尿病和脂代谢异常，减少肥胖相关的长期致病率和死亡率，降低医疗费用。该手术后有约20％的人不能维持体重，导致减重失败。目前美国NIH指南中只推荐BMI大于40的人进行旁路术。在2008年罗马EASD会议上，78％的与会者都支持将手术治疗的标准降至BMI为30，以惠及每年超过一百万的糖尿病相关死亡。
　　2、腹腔镜胃捆扎带术（LAGB）
　　自1992年首次报道LAGB以来，已在全球得到广泛开展，并于2001 年经美国FDA认可。迄今,已有超过8 万例肥胖症患者接受了这一手术。LAGB 不破坏胃的正常解剖结构, 具有操作步骤少、手术风险小、术后并发症少且轻微，拆除LAGB 后胃体完全恢复原样，减重效果持久而明显的优点。该术式为用一种可调节的束带将胃的上端捆扎，形成一个15毫升的小囊。这种束带可以经调节变得膨大或缩小，帮助患者持续减轻体重，直至达到理想目标。经LAGB有30-70％的2型糖尿病患者达到临床缓解。在亚洲，除日本外，我国的部分省市也开始了LAGB的尝试。
　　2009年美国糖尿病协会科学年会制定的糖尿病防治指南中已将BMI≥35kg/m2的糖尿病患者正式列为有手术适应症。目前国际上获得认可的手术适应证为: (1) 国际卫生组织（WHO）标准：BMI ≥40kg/ m2 或BMI ≥35kg/ m2 且存在肥胖伴发疾病; (2)亚太标准：BMI> 37kg/ m2 或BMI > 32kg/ m2 且存在糖尿病或2 种以上其他伴发病。
　　我国也对肥胖病的外科治疗也制订了指南(2007年)：由单纯脂肪过剩引起的伴发病(代谢紊乱综合征) 为选择患者的手术适应证。具体为：(1)确认出现与单纯脂肪过剩相关的代谢紊乱综合征，且预测减重可以达到有效治疗；(2) 连续5 年以上稳定或稳定增加的体重，BMI ≥32。由医生综合判定适合手术的情况。
　　在2009年欧洲糖尿病协会年会（EASD）上，有研究者报道对非肥胖的糖尿病动物进行手术可以控制其糖尿病病情，从短期和中期疗效看，对于非肥胖的糖尿病患者也可以改善糖尿病病情，手术后HbA1c可以降低约2.5％，有超过80％的患者在不使用药物的情况下能达到血糖的满意控制。研究者因此建议将胃肠减重手术也作为轻度或介于肥胖超重之间的糖尿病患者的首选治疗方案。
　　胃肠减重手术治疗2型糖尿病患者的机制较为复杂。显而易见的原因为胃肠道手术后，其胃内容积或者食物在通过胃肠道的过程中发生了变化，使得食物的摄入减少，或者吸收能力下降，以此达到减少热量摄入，减轻体重的目的。但是，对于糖尿病患者来说，胃肠减重手术后在体重还没有显著下降时，糖尿病病情就已经得到明显的改善。随着对肥胖与2型糖尿病的发病机制研究的不断深入，胃肠道作为一种内分泌器官其分泌的一些胃肠道激素在食物的摄取和能量代谢过程中的重要作用越来越受到重视。研究显示，减重手术在达到体重下降目的的同时，改变了胃肠激素的分泌和作用，降低了肥胖者机体的炎症和过度氧化应激状态，减轻机体的胰岛素抵抗，改善内皮功能。除此之外，另外一些调节能量代谢的激素，如瘦素，脂联素，抵抗素等也起到相应的作用。
　　冠心病和高血压病是病态肥胖的重要死亡原因，死亡率为19.3/10000，肿瘤和糖尿病分别是肥胖的另外两个重要死因，死亡率分别为15/10000和3.5/10000。胃肠减重手术后，心血管疾病的死亡率可降至8.5/10000，肿瘤和糖尿病的死亡率分别可降至5.4/10000和0.3/10000。减重手术还可以增加BMI在45以上患者的存活率。胃肠减重手术可以有效地减轻体重，并在短时期内显著改善糖尿病病情。但是手术对人体的长期影响和治疗效果尚缺乏足够的证据。瑞典肥胖研究（OSO）对接受胃肠手术的患者随访15年的结果显示，无论采取捆扎、旁路还是吻合术，在男性和女性都可以达到维持体重下降超过10％的效果。随访10年时新发糖尿病的发病率较对照组减少达75％，糖尿病的临床缓解率仍能达到36％。
　　亚洲人中目前缺乏大规模的胃肠减重手术对病态肥胖及相关疾病的长期治疗效果及安全性评价。我国在部分城市也开始了胃肠减重术的治疗，但基本均处于初始阶段。我院内分泌科和外科联合已经开展了针对病态肥胖的手术治疗，同时对患者的内分泌代谢状况进行长期观察，对术后的生活方式进行指导。