随着我国人口的老龄化,膝关节骨关节炎患者日益增多。膝关节骨性关节炎发展到后期,关节软骨破坏严重,关节间隙变窄,关节挛缩、畸形,致残率非常高。人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty TKA )是治疗严重膝关节骨关节炎的一种有效的治疗方法[1]已广泛用于治疗膝关节骨关节炎,可有效缓解患者疼痛、改善关节功能。本院自2002年12月至2011年8月，采用人工全膝置换术治疗膝关节骨关节炎115例,临床效果满意,现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
从2002年12月～2011年8月我院应用TKA，共治疗膝关节骨关节炎115例，男性46例，女性69例，其中双膝19例，术前诊断骨性关节炎114例，痛风性关节炎1例。KSS(I)评分标准：KSS关节评分,术前平均41±14分(26～58分) 。功能评分：术前平均62±14分(51～71分) 。术前膝关节活动度平均89°( 25°～125°) 。术前患者均有严重的膝关节疼痛，畸形，活动受限，膝关节负重位正侧位X线可见关节间隙明显变窄或消失，符合膝关节置换的适应证。假体的选择为术中应用的假体为后方稳定型假体。
1.2术前准备
(1)术前全面体查,治疗、控制伴发疾病(如高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺气肿。(2)对患者进行术前教育，使病人了解手术的必要性，并做好术前思想准备。(3)预防性用药，于手术前30分钟，术后5～7天静脉静脉输入抗生素。(4)拍膝关节负重下正侧位及髌骨轴位X线片。(5)术前检查心肺功能。(6)下肢动静脉彩色超声检查。
2.结果
本组患者均顺利完成手术。手术时间50～120分，放驱血带后术中出血平均100～500ml。术后第三天嘱患者下地站立，依靠助行器尽早行走，随访时间为3个月～8年。KSS关节评分,术后平均为91±11分(84～95分)。 功能评分平均为89±11分(80～96分) 。术后膝关节活动度平均为103°(85°～125°)
。具体情况见表1。术前与术后的KSS关节评分、功能评分和膝关节活动度评分相比较，差别有统计学意义(P<0.05)。
3.讨论
人工膝关节置换术经不断改进和完善，已逐步发展成为经典的治疗膝关节疾患的手术，取得了公认的临床疗效。目前人工全膝关节置换术被认为是治疗终末期或严重膝关节骨关节炎最有效、最成功的手术之一[2]。影响人工膝关节置换术临床中远期疗效的因素主要表现在两方面，一是三维立体空间上的准确定位截骨与假体植入;二是伸屈膝关节等距间隙及韧带等软组织平衡和稳定[3]。我们发现全膝关节置换手术虽然有标准化术式,但实际的手术方法绝不是一成不变的。只有根据患者的个人具体制定周密详尽的手术计划，方可取得满意的疗效。由于膝关节骨关节炎晚期以内翻屈曲畸形多见，以膝内翻畸形为例，讨论如下：
3.1 手术指征的把握
膝关节是由股骨髁、胫骨平台、髌骨组成的复杂关节，由于其结构复杂，有严格的适应痛证和禁忌证[4]。TKA适用于1.膝关节疼痛伴有活动限制、不稳定与畸形，典型的是负重痛，经保守治疗无效或效果不明显;2.变性关节病;3.手术年龄以超过65～70岁为宜;4.无心、肺重要器官疾病等。相对禁忌证包括：年纪轻、肥胖、高度膝关节负荷职业;膝关节有感染史等。绝对禁忌症包括：患者一般健康状况差、手术耐受力差者及有较严重的糖尿病、心肺功能不全患者;膝关节感染炎;膝伸肌器功能丧失不能重建者等[5]。由于同时考虑到同时进行双膝关节置换术患者出血量大、手术时间长、风险较高，所以我们每次只进行单侧全膝关节置换术。
3.2 术中注意软组织平衡
膝关节屈曲挛缩时屈曲间隙较伸直间隙明显增大，伸屈膝关节间隙的对称可通过后关节囊等软组织松解或股骨远端增加截骨量以增大伸直间隙，使其与较大屈曲间隙相平衡[6]。
切除过多骨质可造成术后关节线上移、改变关节运动力学及影响髌骨轨迹[7]。研究表明[8] ，膝关节接近伸直位时，在内外翻应力下膝关节内侧主要稳定结构是内侧副韧带，次要稳定结构是后方关节囊、交叉韧带等;当膝关节屈曲时，在内外翻应力下膝关节内侧的主要稳定结构是内侧副韧带，次要稳定结构是交叉韧带;外侧的主要稳定结构是外侧副韧带，次要稳定结构是交叉韧带和N肌腱。要让膝关节在内外翻应力下伸屈活动都稳定，要让膝关节内外侧副韧带对膝关节的稳定起主要作用，而次要稳定结构起辅助作用。术中有可能不能完全矫正屈曲畸形或为了避免腓总神经的过度牵拉损伤，可允许残留5～10°的屈曲畸形[9]。屈曲挛缩畸形的矫正原则是建立在正确截骨基础上的，主要通过松解平衡膝关节周围软组织来实现。
3.2.1 截骨
对于膝内翻的患者进行全膝关节置换术时,纠正屈曲畸形,是关系到膝关节术后能否获得良好功能的重要条件之一[10]。
正确的股骨和胫骨切骨是有效矫正屈曲畸形的关键步骤[11]。
我们认为根据畸形和膝关节间隙狭窄情况，先在股骨较常规多切骨2 mm,胫骨则在损伤严重侧平台下2 mm进行切骨,然后以8mm间隙试模测试，初步松解和切骨后的膝关节伸直间隙。由于股骨后髁还没切骨和未进行后方松解,胫骨切骨的总厚度应控制在12mm之内。注意不能仅靠增加切骨的方法来解决膝关节伸直问题,骨质切除过多,会造成伸膝装置相对延长,使股四头肌无力导致术后伸膝乏力,同时,离胫骨关节面越远,其骨质强度就越小,越容易造成术后胫骨假体松动,且过多的胫骨切骨会造成术后膝关节屈曲不稳。另外,股骨远端切除过多,虽然有利于术后膝关节的伸直,但屈曲反而会受到限制。不能为了屈曲畸形的完全纠正,而不适当地切除大量骨质[12]。我们认为术中膝关节若能有5°的过伸,内外翻测试稳定,是最理想的效果,但不能通过大量切骨来达到这一目的，因为这样会对膝关节的稳定性和活动功能产生不好的影响。
3.2.2 软组织松解
膝内翻是膝骨关节病晚期的主要表现之一,我们认为对于膝内翻畸形的关节置换,除准确的截骨外,正确的韧带松解及软组织平衡是手术的关键。全膝关节置换术的目的就是要尽量纠正屈曲畸形,术后若仍有明显的屈曲畸形将会影响行走。从行走功能的意义上看,伸直比增加关节的活动范围更重要。
对这类患者的术中处理,我们的步骤一般是,自胫骨结节上缘至胫骨平台沿内侧骨膜下剥离内侧副韧带及软组织直至胫骨内侧嵴,然后彻底清除内侧骨赘,只有彻底清除骨赘,才能真正松解内侧副韧带,达到软组织平衡,并使得胫骨托安置在正确位置,防止假体柄向内侧移位,避免因胫骨假体没有准确安置在负重中心而引起的胫骨假体早期松动[13]。对膝内翻畸形的患者,再进行内侧和内后方软组织的松解。特别需要注意的是,对内侧软组织的松解必须要在胫骨侧骨膜下进行,因为内侧副韧带浅层纤维与膝关节囊、鹅掌肌腱组织有相互交织,剥离浅层对膝关节内侧的稳定性影响不大。松解时必须要反复检查内外侧韧带的张力,判断松解是否已经足够,
彻底的内侧关节囊、韧带松解后,膝内翻畸形多可矫正[14]。
关于松解后关节囊,重建关节囊后隐窝,是矫正屈曲畸形的关键步骤。对后关节囊的松解,必须紧贴股骨髁和髁间窝、胫骨平台后方的骨质进行,避免损伤后方的神经血管,避免切断膝后内侧的后斜韧带和膝后外侧的N肌腱[15]。
术中要严格把握软组织松解尺度，使膝关节在屈伸时达到平衡，提高置换后关节的稳定性。
3.2.3 髌股关节的运行轨迹
膝关节完全屈曲的情况下,髌股关节应力可接近体重的5~7倍[16]。髌股关节的运行轨迹具有复杂的生物力学特征，与髌股关节间的接触应力、膝关节周围软组织的张力、伸膝装置的对线均有密切关系。TKA后髌股关节轨迹运行是否良好，直接影响手术效果。在平衡了髌骨内、外侧支持带张力后仍不能恢复髌股关节正常的运行轨迹时，可通过适当调整胫骨假体的位置来纠正髌骨向外脱位倾向。首先可采用自行定位法，根据股骨假体的旋转方向和程度来决定胫骨假体的旋转对位，尽量纠正胫骨的外旋畸形。若髌骨仍存在外脱位倾向，可将胫骨假体于偏外侧并以3～5°的外旋位置安置，这样可获得相当于胫骨结节内移和减少Q角的效果，减少将髌骨向外侧牵拉偏移的力量。在同侧髋关节正常的情况下，股骨及胫骨平台假体有3～5°的外旋，并不会引起术后下肢的外旋，因为同侧髋关节的代偿性内旋，可保证术后下肢正确的力线[17]。
但如果胫骨平台假体外旋太多，就会使股骨、胫骨平台假体的旋转程度明显不同，造成两者关节面在术后膝关节屈伸活动过程中失去协调性，影响髌股关节的正常对合，加快人工关节的磨损[18]。
极少数患者仍存在膝关节Q角过大及髌骨脱位倾向。此时，可考虑采用髌韧带移位的方法，将髌韧带1/2外侧半移位至内侧，并进行髌韧带止点的重建。其效果相当于将胫骨结节内移，在减少Q角同时，也减少了将髌骨向外侧牵引的力量，纠正了髌骨脱位倾向。
至于是否进行髌骨置换，业内较大争议，各家均有报道，我们选择的是不进行髌骨置换。
4. 假体的旋转对位
在人工膝关节置换中，额面力线和软组织平衡解决后，假体的旋转对位成为了第3个要素[19]。全膝关节置换术后胫股关节旋转对线不良会导致胫股关节半脱位和聚乙烯半月板早期磨损或破裂，以及影响髌骨轨迹和功能[20]。
股骨外科上髁轴线是确定股骨假体旋转定位的可信标志线，但胫骨假体旋转定位方法仍有争议。有人认为，以胫骨结节内侧缘至中内1/3线作为胫骨假体旋转定位区间[21]。
Akagi等[22]对39例日本籍志愿者的健康右膝于伸直位下进行CT扫描，，认为经过后交叉韧带的中点垂直于股骨外斜上髁轴线于胫骨投影线的垂线与胫骨的前后轴线基本一致，是术中确认胫骨假体旋转定位的良好标志。
Matsui等[23]发现膝内翻患者多数合并胫骨外旋畸形，且随着膝内翻的加重胫骨外旋增加。除了使用解剖标志作为胫骨假体旋转定位的参照以外，还可在术中通过“浮动试验”定位胫骨假体。即先固定股骨假体，然后放置胫骨假体试模而不固定，在膝关节作最大屈伸活动后于伸直位下定位胫骨假体旋转的自然功能位。
Ikeuchi等[24]指出通过“浮动实验”定位胫骨假体会造成胫骨假体内旋。
我们认为要尽可能恢复胫骨正确的旋转位置，首先要确定胫骨假体转动位置约为胫骨粗隆内侧缘至中内1/3线，而非以往所认为的均以胫骨结节中内1/3线为准。同时应对患者膝内外翻畸形按程度加以区别，如内翻畸形也可按Matsui等[23]的方式分为3组，轻度膝内翻患者的胫骨假体旋转定位以胫骨粗隆内侧缘为准，重度则参照胫骨粗隆中内1/3线，中度则可以该区间的中线为标志[25]。
5.术后护理和康复训练
人工膝关节置换术(TKA)后主要需要注意防止感染和血栓的出现。感染是灾难性的,一旦出现则意味着手术失败。有报道术后术后感染的发病率为1％ ~2％[26]，。我们未遇到感染的原因为术中截骨时应用无菌透明保护膜遮挡创面，保证骨屑与血液不飞溅反弹回创面，在层流手术间，严格无菌操作。术后重视无菌敷料更换，只要敷料有血液渗出立即更换。深静脉可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，下肢近端深静脉血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要来源，故预防深静脉血栓形成可降低发生肺动脉血栓栓塞症的风险。感染和下肢深静脉血栓(DVT)是人工膝关节置换术后主要并发症。文献报告TKA术后感染发生率约为2％～4％[27]。一旦发生感染，将给患者带来灾难性的后果，因此必须高度重视。为了防止下肢深静脉血栓(DVT)的发生，我们在手术操作中精细，适度补液，并规范使用加压止血带，术后严格抬高患肢，防止深静脉回流障碍，鼓励患者早期下床活动，做深呼吸、咳嗽动作[28]。常规应用低分子肝素静脉输入，并口服阿司匹林肠溶片，并严密检测药物副作用，动态观察凝血四项的变化。应用利伐沙班 10mg，口服，术后6～10小时(硬膜外腔导管拔出后6～10小时)开始使用。
人工全膝关节置换术的目的在于解除关节疼痛,改善关节功能,术后康复锻炼是影响人工膝关节置换疗效的重要因素，如果没有良好的术后康复锻炼，再好的手术技术也不能保证优良的手术效果。积极的术后康复锻炼以及控制疼痛对防止术后软组织挛缩、功能恢复及预防的发生至关重要[29]。在术后第2天，我们就积极为患者进行康复训练，为患者制定个体化的康复计划，鼓励患者尽早行股四头肌等长收缩和踝关节屈伸活动锻炼，膝关节伸直位抬更改为CPM机训练高训练，在两周内，患者的关节活动度基本可以达到90°，可以在助行器的辅助下正常行走，然后逐渐过渡至去支具行走及上下楼梯。
