脊柱上胸段(upper thoracic spine)是一个特殊的解剖区域，半椎体所致该区域的侧后凸畸形早期即可导致患者外形的明显改变；畸形的加重，也会导致脊髓和神经功能的损害。这些特点，决定了上胸段畸形的早期手术意义重大。由于上胸段前方有胸骨、锁骨及胸锁关节阻挡，且椎体前方紧邻血管神经，前路手术风险大；而且当畸形较重时，前路手术矫正后凸畸形有限。因此，后路一期半椎体切除、内固定植骨融合术是该区域常用的术式。
1、临床资料：
先天性脊柱上胸段侧后凸畸形8例，男4例，女4例；年龄11～15岁，平均年龄13岁。术前3例患者出现感觉减退、肌力下降和排尿困难等神经症状（见表1）。所有患者术前均拍摄站立位脊柱X线、左右Bending位X线，CT三维重建，脊髓造影或MRI检查，以明确诊断、确定半椎体的位置及与相邻椎体的关系、并排除伴发的脊髓异常。左右Bending位X 线片主要用来评价代偿弯柔韧性，以确定融合范围。
2、治疗方法：
（一）手术方法：气管插管全麻，患者俯卧位。取颈胸部后正中切口， 根据术前确定的融合范围显露后方结构。术中用“C”型臂X线机定位半椎体后, 在半椎体上、下椎体置入椎弓根螺钉。在凹侧用棒临时固定, 以防半椎体切除后发生脊髓剪切损伤。切除半椎体的棘突、椎板、横突和椎弓根, 于肋横突关节处用咬骨钳将肋骨咬除直至肋骨小头。然后通过椎弓根切除前方的椎体及其上、下椎间盘和软骨板。潜行咬除上、下椎体的部分椎板, 以免加压时椎板压迫硬膜和脊髓。用咬除的椎体松质骨行椎间植骨。对一例后凸较重的患者, 加用Mesh cage行前方支撑融合。将适当长度的棒预弯后与凸侧螺钉相连并加压, 直至椎板间隙基本闭合。加压过程中应随时观察硬膜有无明显皱褶, 产生皱褶时应停止加压, 继续咬除椎板, 以防脊髓损伤。行唤醒试验或在加压过程中行脊髓监测监护脊髓体感诱发电位（SSEP）, 确定脊髓功能正常后锁定内固定装置。再于凹侧重新放棒, 适度撑开后锁定。用神经剥离子探查硬膜前方有无碎骨屑后移, 有则向前打实, 以免造成硬膜前方的压迫。用切除的松质骨行椎板、关节突植骨融合后关闭切口, 如松质骨不够,可加用同种异体干燥骨。
（二）术后处理：术后第2～5 天可离床活动。严格佩带颈胸段支具3个月。
3、疗效评价：
随访期间所有患者均拍摄站立位脊柱X线，记录上胸段侧凸和后凸的Cobb角度；询问患者症状恢复的情况；并通过JOA量表评估神经系统的恢复状况。
4、结果：
全部病例随访6-50个月，平均22.8 个月。手术时间150～420 min，平均278min。术中出血量500～3500ml，平均1787ml。固定融合节段4～11节，平均8.5节。冠状面局部侧凸Cobb 角由术前平均45.5°矫正至14.4°，矫正率为68.4％，随访无明显丢失；矢状面局部后凸Cobb 角由术前平均47.9°矫正至21.6°，矫正率为54.9％，随访无明显丢失；3例合并神经系统损伤的患者随访时均有不同程度的改善，以胸痛和排尿困难缓解最为明显。术前JOA平均5分，随访时平均8分，改善率为37.5％。
并发症:1例患者半椎体切除后，固定融合范围C5-T7。颈段使用3.5mm钛棒，胸段使用5.5mm钛棒，通过DOMINO连接器连接固定。术后10月随访时发现右侧上端细棒断裂，翻修更换断裂内固定棒，翻修术后戴支具保护6个月，随访24个月矫形无丢失。
5、讨论：
半椎体畸形属于椎体形成缺陷，其所致的脊柱侧凸约占先天性脊柱侧凸的46％。除双侧对称的半椎体外，大多数半椎体畸形的特点是畸形进行性加重，平均每年加重约4°（1°～33°）。因此，手术是该类畸形唯一有效的治疗方法。脊柱上胸段位于活动度最大的颈椎和活动度最小的胸椎之间，该区域的脊柱侧后凸畸形早期即可导致患者外形的明显改变；畸形的加重，也会导致脊髓和神经功能的损害，出现相应的症状。因此，更应早期手术治疗。脊柱上胸段又是一个重要的结构汇合区，解剖结构复杂，前方有胸骨、锁骨及胸锁关节阻挡，椎体前方又毗邻主动脉弓等大血管、喉返神经、胸导管和交感神经链，这些结构均增加了手术的危险性。
结合该区域的解剖特点，前路手术视野显露好，可直视下彻底切除半椎体。但上胸段前方有胸骨、锁骨及胸锁关节阻挡，椎体前方紧邻血管神经，手术风险大；而且当畸形较重时，矫正后凸畸形有限。前后路联合能达到彻底切除半椎体和充分矫形的目的。但手术需两个切口，手术时间长，创伤大，并且有术中污染的风险；从文献报道来看，神经系统并发症发生率较高。后路手术解剖简单，创伤小，避免了对纵隔和胸腔的干扰；不受节段限制，操作方便，半椎体切除后能够很好的矫正后凸畸形。因此，本组8例患者，均选择行后路一期半椎体切除、内固定植骨融合术。术后矫形效果满意，患者症状缓解明显。
上胸段位于活动度最大的颈椎和活动度最小的胸椎之间，属于应力集中区域，对内固定的要求较高。不宜采用短节段固定, 应延长融合范围, 融合侧凸和后凸弧内所有椎体。本组8例患者均按此原则融合, 随访时未见矫形明显丢失。
目前，颈胸段常用的颈椎螺钉置入技术包括侧块螺钉技术和颈椎椎弓根螺钉技术。文献报道侧块螺钉在抗屈曲、抗旋转和抗拔出强度均低于椎弓根螺钉；内固定的稳定性也显著低于椎弓根螺钉，在颈胸段脊柱固定时需延长固定节段来增加稳定性。颈胸段椎弓根螺钉生物力学强度好，可以缩短固定节段，保留运动功能，具有一定的临床优越性。为了获得保留运动节段和牢固的内固定之间的平衡，建议颈胸段尽可能使用椎弓根螺钉固定技术。本组所有病例均行颈胸段椎弓根螺钉固定，术后X线未发现螺钉置入位置不当，随访也未发现椎弓根切割等并发症。我们的经验是：C3-C6进钉点为侧块中上与中外1/4的交点；C7为关节突中垂线与侧块上缘下方2-3mm的交点；T1、T2为关节突外缘与横突中线的交点；T3-T10为关节突外缘与横突上缘的交点。进钉的方向参考术前CT所示的椎弓根外倾角度和术中X线所示椎体上终板的头倾角度。
并发症及其预防：
半椎体切除围手术期常见并发症包括神经根、脊髓、椎动脉损伤，主要由椎弓根螺钉置入位置不当引起。上胸段局部解剖结构及毗邻关系复杂，椎弓根直径细，角度特殊，经椎弓根螺钉固定手术操作风险较大，因此在行脊柱椎弓根螺钉固定时，必须熟悉局部解剖。报道C7-T2的椎弓根直径较大，平均内外径分别为6.9，7.1，9.0mm。上下径大于内外径，可以允许直径3.0-4.5 mm的螺钉穿过。Rao等认为椎弓根的直径与性别、节段有较大的相关性，应个体化操作。建议在术前常规运用CT重建图像仔细测量颈胸段椎弓根轴线在后侧附件上的投影、椎弓根螺钉的外倾角及头倾角，这对于个体化颈胸段椎弓根螺钉植入意义重大。Lee等认为三维计算机辅助导航可提高螺钉置人的准确率，对颈胸段椎弓根螺钉置入的准确率在徒手和导航下分别为61/86(70.9％)和40/45(89％)。并指出在计算机导航时不同节段的椎弓根穿破率有明显差异,C7最高(28.6％ )，可能与C7无横突、术中活动度大等影响导航准确性有关。
颈胸段应力集中，承受的剪切力较大。远期常见的并发症是内固定断裂。对颈胸段运动方式及内固定受力方式进行生物力学研究后指出：移形棒、DOMINO连接器连接的粗细棒和细棒三种固定方式中，移形棒、DOMINO连接器连接的粗细棒在在抗屈曲、抗旋转方面明显优于单纯细棒固定。本组8例患者，5例粗棒固定，2例DOMINO连接器固定，1例移形棒固定。其中1例DOMINO连接器连接粗细棒固定的患者。术后10月随访时发现右侧上端细棒断裂，行翻修手术更换内固定棒，翻修术中发现右侧颈胸段植骨部位形成假关节，骨刀凿除原植骨至松质骨面后重新植骨，注意加大植骨量。术后严格佩戴支具6个月，翻修术后后随访24个月矫形无丢失。因此，我们认为对内固定断裂的预防中，首先应尽量避免使用单纯细棒固定，其次要注意充分植骨，术后患者需严格佩戴支具，对配合欠佳的患者，可考虑延长支具佩戴时间至6个月。
小结：
半椎体所致上胸段畸形发展快，早期即可导致外形的明显改变，畸形加重可导致脊髓和神经功能的损害。因此，应早期行半椎体切除治疗。该区域解剖结构特殊。我们在选择手术治疗时，应结合具体畸形的特点，选择正确的手术入路，合理的内固定方法和器械，并积极预防各种并发症的发生，以期达到最佳的临床疗效。
