慢性乙型肝炎的免疫病理学机制：
研究表明,宿主对HBV的固有和适应性免疫反应低下是造成乙型肝炎病毒慢性感染的重要原因。宿主对于病毒的反应依赖于很多免疫细胞系统的复杂的相互作用,包括固有免疫系统的细胞、病毒特异性T细胞系统中发挥呈递关键作用的树突状细胞(DC)以及适应性免疫系统的T细胞。
HBV早期感染阶段,宿主的反应是非特异性的,此时固有免疫非常重要,它通过自然杀伤(NK)细胞、干扰素α、细胞因子[由Toll样受体(TLR)介导]以及补体等起作用。在固有免疫反应后期,HBV感染会激活适应性免疫,包括细胞免疫和体液免疫,即CD4+细胞激活分化为Th1或Th2表型,前者主要调节细胞免疫应答,后者则在清除病毒过程中发挥关键作用。CD8+可引起细胞毒性T细胞(CTL)快速增殖和抗病毒分子干扰素γ(IFNγ)、TNFα和穿孔素的产生,从而以细胞裂解和非细胞裂解的方式清除感染的乙型肝炎病毒。
机体免疫系统清除体内感染的HBV的方式主要有3种。①依赖IFNγ、TNFα等细胞因子的分泌,以非细胞接触的、远程的、非细胞裂解的方式清除肝细胞中的HBV,肝细胞并不被破坏,可以恢复正常肝细胞的结构与功能。但奇怪的是,利用体外重组的IFNγ、TNFα等细胞因子并不能达到同样的清除HBV的目的,因此,内源性和外源性IFNγ、TNFα等细胞因子的作用和机制是不同的,但究竟是什么样的原因和机制,目前还不是十分清楚。②依赖细胞凋亡的机制,即适应性免疫的CTL通过其Fas配体(FasL)和感染HBV的肝细胞膜上的Fas受体结合,诱导感染HBV的肝细胞发生细胞凋亡,HBV与肝细胞同归于尽,从而清除HBV感染。③通过HBV特异性的CTL通过穿孔素,在HBV感染的肝细胞膜上打孔,然后注入颗粒酶等效应物质,直接导致HBV感染的肝细胞裂解,也是利用HBV与肝细胞同归于尽的机制来清除HBV感染。
导致HBV持续性感染的机制主要为机体的固有和适应性免疫应答低下或异常,如固有免疫功能低下、适应性免疫功能低下、抗体亲和力差。HBV持续性感染的表现主要有:①树突状细胞数量减少和成熟过程障碍;②识别HBsAg及呈递给T细胞功能减低;③外周单核细胞表达TLR2的功能低下;④CD4+细胞偏向分化为Th2 CD4+T细胞表型;⑤IFNγ、TNFα等细胞因子合成减少;⑥HBV特异的CD8+T细胞数量以及功能的减低。
基于免疫的治疗策略是达到持久应答和改善长期预后的关键：
很多临床资料均表明,HBV感染与机体的免疫力密切相关,包括不同免疫状态人群在感染HBV后会出现不同结局,抑制机体免疫系统可导致潜伏的HBV感染和复制的激活,过继免疫能够清除体内感染的HBV等。同时,对慢性HBV感染者的固有和适应性免疫研究发现,之所以会形成HBV感染,是因为机体存在针对HBV的固有和适应性免疫的缺陷。因此,临床上应用干扰素α为代表的免疫调节剂,来帮助机体提高或恢复针对HBV的固有和适应性免疫就显得非常重要,这也是一些临床专家认为免疫治疗非常重要的主要原因。
干扰素α早在上世纪九十年代初就开始用于慢性乙型肝炎的治疗,它是一种具有调节免疫、抑制增生以及抗病毒特性的细胞因子。多项研究表明,干扰素治疗能够有效地提高HBeAg血清学转换率,降低肝硬化和HCC的发生危险,在干扰素α治疗并获得血清学转换的患者中,这种效应尤为显著。
Lin等对中国台湾地区233例接受干扰素α治疗的HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者和233例匹配良好的未经治疗的HBeAg阳性对照者进行了比较研究。经过长达15年的随访,研究者们发现,干扰素α治疗组累积HBeAg血清学转换率为74.6％,明显高于未治疗组的51.7％(P=0.031);干扰素α治疗组肝硬化的累积发生率为17.8％,明显低于对照组的33.7％(P=0.041);干扰素α治疗组HCC累积发生率为2.7％,明显低于对照组的12.5％(P=0.011)。研究者认为,该结果进一步支持应用具有固定疗程和长期疗效的干扰素α作为慢性乙型肝炎一线治疗药物。
聚乙二醇化干扰素是最新批准用于慢性乙型肝炎治疗的新剂型干扰素α。聚乙二醇与干扰素α结合后进一步延长了干扰素α在血液循环中的半衰期,从而能够维持稳定有效的血药浓度。Lau等通过一项大规模、多中心、随机对照临床试验,对聚乙二醇化干扰素α-2a治疗HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者的疗效进行了评估。研究入选的患者大多数为亚洲人,聚乙二醇化干扰素α-2a单药或联合拉米夫定治疗组中,亚洲患者占87％;拉米夫定单药治疗组中,亚洲患者占85％。结果显示,聚乙二醇化干扰素α-2a单药治疗组的患者停药后24周的HBeAg血清学转换率为32％,明显高于拉米夫定单药治疗组的19％,聚乙二醇化干扰素α-2a单药或联合拉米夫定的治疗组中有3％的患者发生HBsAg血清学转换,而拉米夫定单药治疗组为0,联合拉米夫定并不能进一步提高聚乙二醇化干扰素α-2a的疗效。
对聚乙二醇化干扰素α-2a单药治疗组停药后随访至48周显示,进入研究的部分患者继续出现延迟应答,总体HBeAg血清学转换率达到40％。相似的结果也见于HBeAg阴性CHB患者,Marcellin等进行的大规模、多中心、随机对照临床试验评估了聚乙二醇化干扰素α-2a治疗HBeAg阴性CHB患者的疗效。结果显示,接受派罗欣±拉米夫定治疗48周的患者随访3年时,HBsAg阴转率均达到8％,而拉米夫定组为0。
2005年,Hui等在美国肝病研究学会(AASLD)年会上公布的一项研究结果提示,聚乙二醇化干扰素α-2a治疗后,HBsAg消失患者的TLR、CD4+和CD8+T细胞活性有明显提高。上述研究结果提示,采用聚乙二醇化干扰素固定疗程治疗能够改善慢性乙型肝炎患者的免疫功能,有助于提高持久应答率(HBeAg血清学转换,部分患者甚至出现HBsAg血清学转换)和改善患者长期预后。
除了干扰素α和聚乙二醇化干扰素之外,核苷(酸)类似物也因口服方便、抑制HBVDNA作用强、耐受性较好而在慢性乙型肝炎的治疗中得到广泛应用。但这类药物无免疫调节活性,治疗后HBeAg和HBsAg血清学转换率较低,绝大部分患者难以获得持久应答,因此通常需要长期治疗,而长期治疗又会导致病毒变异和耐药风险的升高。
Liaw等进行的一项拉米夫定的长期随访结果显示,尽管拉米夫定的长期维持治疗能够减缓患者疾病的进展,但YMDD变异会导致疾病进展的风险明显升高,随访36个月时可达13％,野生株为5％。核苷类似物的耐药率也会随疗程延长逐年增加,拉米夫定5年耐药率达63％,阿德福韦酯为29％。同时,研究还显示,核苷类似物治疗极少能达到HBsAg的血清学转换。
展望：
随着多种新型抗病毒药物的不断问世,慢性乙型肝炎的治疗策略在过去的二十年间发生了巨大的改变,临床疗效也随之得到了提高。尽管如此,如何使更多慢性乙型肝炎患者达到HBV的持久控制,降低肝硬化和肝细胞癌等肝病并发症风险仍然是临床医师面临的主要难题。目前治疗方案的主要差别在于停药后持久应答(干扰素α)和维持治疗应答[如核苷(酸)类似物]。研究提示,采用基于免疫的治疗方案,如聚乙二醇化干扰素,可以使约1/3的患者达到持久应答。另一方面,尽管核苷类似物治疗耐受性较好,但其无明确的停药指征,疗程难以确定,大部分患者需要长期治疗,并且存在变异和耐药的风险。
因此,基于免疫的治疗方案应当作为患者的一线治疗方案。当然在决定具体的治疗方案时,还应当考虑到患者的年龄、伴发疾病、耐受性等诸多因素。对于干扰素α治疗无应答和无法耐受的患者、晚期肝硬化患者、免疫功能缺陷患者、存在高病毒载量的妊娠期妇女等,可以考虑使用核苷类似物进行长期的维持治疗。
