甘油三酯水平升高可增加心血管风险

　　近期发表的一系列文章，均表明高甘油三酯水平与全因死亡和冠心病风险增加独立相关。问题是，该如何缓解风险的增加。
　　近期相关研究。
　　3月8日发表于《循环》（Circulation）的BIP研究，分析了15355例冠心病患者的数据，随访22年，发现空腹甘油三酯水平与死亡率增加独立相关。研究者表示，即使校正高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和非HDL-C水平后，甘油三酯水平升高与死亡率仍呈线性相关。
　　此外，甘油三酯水平正常（100～149 mg/dl）的个体，与甘油三酯水平较低（100～149 mg/dl）者相比，长期随访中死亡风险显著增加68％，表明当前对冠心病患者高甘油三酯水平阈值的定义，可能比期望的要高。
　　3月2日发表于《新英格兰医学杂志》（NEJM）的两项研究，提供了血浆甘油三酯水平与冠心病因果关系的证据，指出编码血管生成素样蛋白4（ANGPTL4）基因的突变，与低血浆甘油三酯水平和低冠心病风险相关。ANGPTL4是脂蛋白脂肪酶抑制剂，而脂蛋白脂肪酶负责降解和清除血甘油三酯。
　　第一项研究纳入近43000例有欧洲血统的受试者，在携带ANGPTL4突变（即E40K）的个体中，甘油三酯水平比未携带突变的个体低13％，而HDL-C水平高7％。重要的是，携带E40K变种者冠心病风险比未携带者低19％。研究还发现，在动物模型中，ANGPTL4的人单克隆抗体可降低甘油三酯水平，但是同时观察到副作用。
　　第二项研究涉及对13715个基因的测序，包括72868名冠心病患者和120770名健康对照者。同样发现，在携带ANGPTL4突变的个体中，降低甘油三酯水平与冠心病风险降低相关。
　　悬而未决的问题。
　　针对BIP研究，马里兰大学医学院的Michael Miller教授评论称，这是首个发现甘油三酯水平可预测全因死亡的研究，并且指出，当甘油三酯水平>100 mg/dl后，每增加50 mg/dl，总的全因死亡风险约增加5％～10％，这并非是微不足道的问题。
　　而加州大学洛杉矶分校的Karol Watson教授和Philipp Wiesner教授评论称，22年的随访证明，将来或许可将甘油三酯水平作为一个改善患者结局的靶标，但是，根据现有的证据，针对甘油三酯水平升高的药物并未成功降低心血管事件率。例如，ACCORD研究、AIM-HIGH研究和心脏保护研究2均发现，在他汀治疗良好的患者中，增加升高HDL-C水平和降低甘油三酯水平的药物，并未带来任何有意义的获益。这些研究的结果，不支持降甘油三酯药物可降低他汀治疗患者心血管事件的假设。
　　Miller教授同意这一点，但同时指出，这些研究均不是为评估高甘油三酯血症而设计，因此需要梳理出甘油三酯水平较高且常伴低HDL-C水平的个体，和那些倾向于有高心血管事件风险且对药物有反应的亚组。真正的问题是，如果针对高甘油三酯血症人群进行试验，是否能够证明，降低甘油三酯水平至治疗标准以上或以下会有差异？
　　甘油三酯水平与心血管疾病。
　　当前，美国食品与药物管理局（FDA）不认为改变甘油三酯水平足以证明一个药物有效，即不能证明其可降低甘油三酯水平<500 mg/dl患者的心血管风险。美国胆固醇管理方面的临床指南，也不推荐甘油三酯水平升高的他汀治疗患者，在常规治疗中加入降甘油三酯药物。指南认为，应将降低心血管风险的焦点放在降低密度脂蛋白胆固醇和他汀治疗上。
　　Miller教授表示，现有的证据一致证明，甘油三酯升高可增加心血管风险，但是，是否会由此引起心血管疾病过去一直存在争议，部分原因是，早期流行病学只关注甘油三酯本身。但是，它本身并不会导致动脉粥样硬化，而当富含甘油三酯的脂蛋白被降解，其副产品就是多于物。与甘油三酯水平、富含甘油三酯的脂蛋白及甘油三酯代谢物相关的蛋白质家族，都会对心血管风险产生影响。
　　最后，Miller教授说，最佳的甘油三酯水平可能在100 mg/dl甚至更低。他目前对甘油三酯水平>200 mg/dl的患者进行治疗，方法涉及到广泛的生活方式改变。对甘油三酯水平为120 mg/dl、150 mg/dl或180 mg/dl的患者，Miller教授推荐进行卡路里/碳水化合物限制、减重、增加鱼类摄入、增加体力活动和更好地控制血糖。做到这些，患者的甘油三酯水平可降低近一半。