什么是选择性半肝血流完全阻断切肝术

　　【摘要】 目的　探讨选择性半肝血流完全阻断下切肝术的临床意义。　方法　回顾性分析第二军医大学东方肝胆外科医院特需治疗科2006-2007年100例因原发性肝癌行不超过半肝的规则性肝切除病人临床资料。其中35例行选择性半肝血流完全阻断切肝术（A组），余65例行全肝入肝血流阻断切肝术（B组），比较两组患者术中肝血流阻断时间、术中出血量、输血量、肝切除体积、术后肝功能恢复情况、并发症发生率等指标。　结果　A组术中平均出血量及输血病人平均输血量明显少于B组（P＜0、05）。在A组肝血流阻断时间明显长于B组（P＜0、05）和两组肝切除量无显著差异的情况下，A组术后第3、7d血清前白蛋白水平显著高于B组（P＜0、05），而A组术后第1、3、7d血清丙氨酸转氨酶水平均显著低于B组（P＜0、01）。术后住院期间并发症总发生率为34％，两组并发症发生率无显著差异（P＞0、05）。　结论　选择性半肝血流完全阻断切肝术能显著减少肝切除过程中的出血量并减轻肝功能损害。
　　肝切除术中的失血量是影响手术死亡率和术后并发症发生率的最重要因素之一。目前常用的肝血流阻断方法均存在如血流阻断不完全、剩余肝组织缺血再灌注损伤、全身血流动力学改变等不足。如何既能有效控制切肝时的失血量，又能避免剩余肝组织缺血损害和肾脏、胃肠道瘀血，同时还可防止空气栓塞的发生？本文介绍选择性半肝血流完全阻断下切肝术，报告如下。
　　1、资料与方法
　　1、1 一般资料：2006年2月至2007年2月我科因原发性肝癌行选择性半肝血流完全阻断下不超过半肝的规则性肝切除术35例（A组），其中男29例，女6例，年龄30～72岁，中位年龄53岁。术前肝功能均为Child-Pugh A级。病理诊断肝细胞癌30例，胆管细胞癌5例。肿瘤直径2、3～15、5 cm，平均（7、04±5、33）cm，合并肝炎后肝硬化12例（34、29％），合并门静脉癌栓6例（17、14％）。同期因原发性肝癌行全肝入肝血流阻断下不超过半肝的规则性肝切除术65例（B组），其中男51例，女14例，年龄27～68岁，中位年龄52岁。术前肝功能均为Child-Pugh A级。病理诊断肝细胞癌50例，胆管细胞癌11例，混合型肝癌4例。肿瘤直径2、5～20、5 cm，平均（8、75±6、65）cm，合并肝炎后肝硬化29例（44、62％），合并门静脉癌栓20例（30、77％）。两组病例肿瘤均为单发，手术均由同一术者完成，A组中20例附加胆囊切除，B组中29例附加胆囊切除，两组均无其他附加手术。两组病例的性别构成比及肝功能分级、肿瘤直径、肝硬化合并率、门静脉癌栓发生率和病理类型构成比比较差异均无统计学意义。A组行右半肝切除10例、左半肝切除7例、右半肝上段切除2例、右半肝下段切除4例、肝右后叶切除6例、肝左外叶切除6例，B组行相应的术式分别为21例、12例、2例、5例、15例和10例，两组各术式构成比差异无统计学意义（卡方值＝1、3047，P>0、05）。
　　1、2 肝血流阻断方法：（1）半肝血流完全阻断法：首先充分游离患侧半肝后于第二肝门处显露右肝静脉与中肝静脉之间的间隙，切开肝下下腔静脉前壁的腹膜，用长弯血管钳沿肝后下腔静脉前壁中线，在下腔静脉前壁与肝组织间向上盲性分离，直至血管钳尖端从右肝静脉与左、中肝静脉合干根部之间穿出，钳住一长60 cm的脐带线中点，经该肝后隧道向下拉出，在中点剪断成两根。一根上端由肝膈面向前下绕置于肝正中裂平面，下端自肝门板上缘自后向前穿出，备收紧上下两端后以阻断肝断面的来自健侧的交通支血管的出血。另一根上端绕至患侧肝静脉后方，与另一端收紧以阻断患侧肝静脉和肝短静脉。于患侧肝横沟上缘紧贴Glisson鞘膜外以血管钳向后下方分离，左手手指在肝门后方引导，血管钳由Glisson鞘后方穿出，带一乳胶管用于阻断患侧入肝血流。阻断顺序为左右半肝间交通支血管、患侧第一肝门、患侧肝静脉、肝短静脉；（2）全肝入肝血流阻断法：用乳胶管扎紧肝十二指肠韧带，阻断肝动脉及门静脉。
　　1、3  统计学方法：选用SPSS v11、0软件进行统计学分析。计量资料用t检验，计数资料用卡方检验。
　　2、结果
　　2、1  两组患者术中生命体征均平稳，有创动脉压监测收缩压均保持在90 mmHg（1 mm Hg=0、133kPa）以上，血氧饱和度均为100％。A组术中无肝静脉气栓发生，而B组有3例（4、62％）发生，由于气栓量不大和麻醉医生及时发现处理，未造成严重后果。两组均无手术死亡；
　　2、2
　　术中肝血流阻断时间：A组10～48 min，平均(31、47±10、25) min；B组12～32 min，平均（24、70±6、53）min。所有病例术中第一肝门阻断均为一次，A组术中肝血流阻断时间明显长于B组 (t=3、5398，P＜0、05)；
　　2、3
　　术中出血量：A组50～850 mL，平均(320、00±292、69) mL，出血主要发生在游离肝脏和解剖血管时，断肝时肝创面几乎无出血；B组100～2300 mL，平均(540、00±671、98) mL，出血主要来自肝断面的肝静脉系统。A组术中出血量明显少于B组 (t=2、2698，P＜0、05)。A组有8例（22、86％）、B组有20例（30、77％）术中输血，平均输血量分别为（925、00±212、13）mL和（1340、00±411、80）mL，A组平均输血量明显少于B组(t=2、6897，P＜0、05)；
　　2、4
　　肝切除体积(根据术后病理测量)：A组144～2016 cm3，平均（822、20±773、31）cm3；B组126～2868cm3，平均（1125、80±832、23）cm3。两组比较差异无统计学意义（t=1、7828,P＞0、05）；
　　2、5
　　两组患者术后肝功能情况的比较见表3。术后第3、7天血清前白蛋白水平A组明显高于B组（P＜0、05），术后第1、3、7天血清丙氨酸转氨酶水平A组明显低于B组（P＜0、01）；
　　2、6
　　术后住院期间并发症总发生率为34％，A组并发症发生率为31、43％（11/35）,B组并发症发生率为35、38％（23/65）。术后A组发生需要穿刺处理的胸水8例（22、86％），腹水5例（14、29％），胆漏2例（5、71％）。B组发生需要穿刺处理的胸水14例（21、53％），腹水10例（15、38％），胆漏8例（12、31％）。随着肝功能恢复和利尿、穿刺抽液治疗，胸、腹水均消退。A组有1例，B组有4例胆漏经腹腔引流自愈，其余胆漏经ERC+ERBD治疗后也均治愈。两组上述并发症发生率差异无统计学意义 (P＞0、05)。
　　3、讨论
　　肝切除术中除了手术操作外，断肝时控制出血的肝血流阻断法对手术成功与否、患者术后恢复和远期疗效是否满意起着至关重要的作用。原发性肝癌手术中行肝血流阻断需要兼顾的几个方面：
　　1、减少出血和输血量
　　肝切除术中的大量出血是影响术后死亡率和并发症发生率的最重要因素之一。术中大出血引起的全身脏器灌注不足会造成严重的器官功能障碍甚至衰竭。术中大出血病人肝功能损害明显加重，损害持续时间明显延长，术后肝功能衰竭、手术死亡等并发症发生率也明显升高。黄耿文等回顾177例大肝癌切除术，提示术中出血量、输血量与术后并发症发生率正相关，输血量是决定大肝癌切除术后并发症发生的独立危险因素之一。同时，有证据表明围手术期输血相关的免疫抑制对接受肿瘤根治性手术病人的预后有不良影响。同种异体输血使大量外来抗原进入体内，这些抗原在循环中的持续存在可能造成免疫功能下调，表现为免疫抑制、反应无能和克隆消除，促进肿瘤复发及转移。如病人大量输血还容易造成凝血功能障碍、电解质紊乱、血液稀释、代谢性酸中毒等不良反应和并发症。因此，为了减少术中出血和输血，各种肝血流阻断方法已在临床上广泛成熟地应用，如Pringle法、半肝血流阻断法、全肝血流阻断法、选择性全肝血流阻断法等。这些肝血流阻断方法有效地控制了术中失血和输血量，减少了手术死亡和术后并发症的发生率。
　　2、保护剩余肝脏功能
　　术后肝功能快速恢复是评价手术成功的必要条件。然而，为了减少切肝时出血而阻断肝脏血流必然会造成肝组织缺血再灌注，损伤肝脏增殖修复能力，甚至导致肝功能衰竭。保护剩余肝脏功能的最直接有效的办法就是避免剩余肝脏的缺血再灌注损伤。选择性肝血流阻断只阻断患侧的肝脏血流，不会对剩余肝脏造成缺血再灌注损伤，术后肝功能指标明显要好于Pringle法。由于未阻断侧的肝脏血流不受影响，不会对剩余肝脏造成明显缺血再灌注损害，所以选择性肝血流阻断的时间不受严格限制，使肝切除更加从容。Wen T等报道常温下肝硬化肝脏可耐受连续60分钟以上的半肝入肝血流阻断。
　　3、避免肝脏回流静脉系统气栓
　　肝静脉是回流血管又靠近右心房，一般情况下呈负压，在切除紧贴肝静脉主干或肝静脉根部的肿瘤时难免会损伤纤薄的肝静脉壁，所以除了大出血外更为凶险的是大量空气通过肝静脉壁裂口进入心房和肺动脉造成致命的栓塞。现在，选择性肝血流阻断已经很好地解决了这个问题。有作者对贴近肝静脉主干的肝肿瘤切除进行分组对照研究，110例行Pringle阻断法，125例行选择性肝血流阻断法（阻断入肝血流的同时阻断相关肝静脉主干），结果Pringle阻断法有14例发生大出血，3例发生空气栓塞，而选择性肝血流阻断法无大出血和空气栓塞发生。
　　4、对其他脏器及血流动力学影响小
　　肝切除术中完全阻断入肝门静脉血流时胃肠道静脉血回流受阻致胃肠道瘀血，胃肠壁水肿，使粘膜的屏障功能受损，可导致菌血症和内毒素血症的发生，加重肝、肠损伤。如行全肝血流阻断，则回心血量急剧减少，血压心率改变明显，膈肌以上脏器易发生缺血而膈肌以下脏器则为瘀血表现，对各脏器均有不同程度的损害，甚至导致术后严重的并发症。所以，肝切除时应尽量缩短上述血流阻断时间，最好能避免此类血流阻断。目前广泛应用的选择性半肝血流阻断在有效控制术中失血的同时，既不完全阻断门静脉血流又能保持下腔静脉通畅，从而避免了以上不良事件的发生，是一种比较优势的肝血流阻断方法。
　　5、防止肿瘤医源性肝内外转移
　　原发性肝癌最常见通过门静脉播散，在肝内蔓延和转移形成癌结节，癌细胞还内通过肝静脉发生肺、肾上腺、骨、肾及脑等远处转移。术中游离肝脏和挤压肿瘤更易促使肿瘤通过以上途径发生医源性转移。选择性半肝血流阻断法阻断了单侧门静脉和肝静脉，避免了术中肿瘤细胞通过这些途径发生播散转移，但是左右门静脉还存在交通支，这也是肝癌发生对侧转移的途径之一，有待更完善的方法解决。
　　6、操作相对简单易行
　　最简单实用的入肝血流阻断方法是Pringle法，几乎没有操作风险，减少术中出血的效果确切。选择性半肝血流阻断法需要解剖一侧肝门，还需在肝外分离肝静脉或直接用器械阻断肝静脉，比较费时，而且在肝外分离肝静脉有较大风险。控制出血最彻底的全肝血流阻断法需在肝下和肝上下腔静脉预置阻断带，膈下肝上下腔静脉段很短，游离空间小，有一定难度。
　　目前还没有一种阻断方法能做到兼顾上述的几个方面，所以，探索一种能具备现有各种肝血流阻断方法优势，又能避免其不足的完全阻断患侧肝脏血流的方法对减少肝切除术中出血、减少术后并发症发生、避免肿瘤医源性播散、提高生存率有着非常积极的临床意义。
　　2001年，Belghiti J等提出了一种安全的不需游离肝脏的右半肝切除法――悬吊法。该法在下腔静脉前壁与肝脏之间沿下腔静脉纵轴置入带子，切肝时提起带子使肝脏与下腔静脉前壁分离并保持张力，这样更便于显露和处理肝短静脉，断肝至肝实质深处时不宜损伤下腔静脉（吊带使下腔静脉与肝脏之间产生间隙），断肝时切面的肝实质因受到吊带向上提的张力而产生压迫止血的作用。但是该法仍需阻断第一肝门，具有全肝入肝血流阻断的优点和不足，它给我们的启示是在下腔静脉前壁和肝脏之间存在无血管间隙，在这间隙内置入带子是可行的，并且通过吊带对肝切面实质的局部压迫可进一步减少肝断面的出血。
　　2006年，B Trotovsek等为了评价悬吊法切肝的安全性进行了解剖学研究，观察了100例尸体肝脏标本，发现下腔静脉前壁与肝脏之间有一条4－6cm长的无血管区，最窄处的宽度为2－15mm，平均（8、7±2、3）mm。研究结果提示，在下腔静脉与肝脏之间的无血管区置带是安全可行的。Gaujoux S等将悬吊法应用于临床肝切除成功率达到95％以上，进一步证明该法是安全可行的。
　　在国内，彭淑牖等在Belghiti的悬吊法的基础上经过改进施行了绕肝提拉法前入路肝切除术并将肝后隧道建立和绕肝带应用于各种有难度的肝切除术中。该法用绕肝带替代肝门阻断和全肝血流阻断，避免了肝脏缺血再灌注损伤、胃肠道瘀血和血流动力学影响，但是由于未阻断肝静脉，不能避免肝静脉的出血、气栓和肿瘤经肝静脉转移。
　　为保留目前各种肝血流阻断法的优点和避免其不足，本研究在上述解剖和临床研究的基础上设计了选择性半肝血流完全阻断下肝切除术，并初步应用于35例不超过半肝的规则性肝切除术。结果术中出血明显少于全肝入肝血流阻断组，切肝时肝创面基本无出血，显示该法能较彻底地控制切肝过程中的出血。A组术中输血量也相应少于B组，出血量和输血量的理想控制有利于减少术后并发症的发生。该法保证了健侧半肝的血供不受影响，在阻断时间A组长于B组、肝切除体积无显著差异的情况下，A组术后第3、7天的血清前白蛋白水平显著高于B组，说明A组术后肝脏合成功能明显好于B组，而术后第1、3、7天血清谷氨酸转氨酶水平比较说明了B组肝细胞损害较A组明显，且选择性半肝血流完全阻断法切肝不用严格限制血流阻断时间。A组由于阻断了肝静脉和肝短静脉，避免了术中气栓发生，而B组仅阻断了第一肝门，有3例发生了术中气栓，如发生严重的气栓可直接导致患者死亡。
　　该种术式的关键步骤是肝后隧道的建立，如不能成功建立肝后隧道就无法实施选择性半肝血流完全阻断切肝。A组35例手术均成功建立了肝后隧道，在肝后下腔静脉前壁盲性分离时要注意保持血管钳走在中线上并细心体会血管钳头端的阻力，不能硬性用力分离，否则极易导致肝短静脉破裂出血。如遇较大阻力血管钳不能通过应适时放弃该手术方法，或者可行术中超声明确下腔静脉前壁是否有肝短静脉通过以判断肝后隧道建立的可行性。如在建立肝后隧道时不慎引起肝短静脉出血，可在隧道内填入明胶海绵起到压迫止血的作用，由于肝短静脉是回流血管往往呈负压，一般出血均能得到控制。
　　选择性半肝血流完全阻断法切肝有以下优点：（1）切肝时创面基本无出血；（2）可保证健侧半肝的血供，肝功能损害轻；（3）阻断时间无需严格控制，手术得以从容进行；（4）不需解剖第一、二、三肝门，简化了操作步骤；（5）胃肠道无瘀血，粘膜屏障功能不受破坏，可避免菌血症和内毒素血症发生；（6）肝静脉、肝短静脉、肝内交通支血管的阻断既避免了气栓发生，又降低了肿瘤医源性肝内外转移的机率；（7）循环系统稳定，对其他脏器功能影响小。只要肝脏肿瘤不影响阻断带放置，均可施行该手术法。该法适用于位于半肝内、距第一、第二肝门尚有间隙、尚未压迫下腔静脉的肝脏肿瘤切除，该法对于有肝硬化基础的肝切除较其他方法更安全。本研究的结果验证了上述大多优点，该方法对于能否实际降低肿瘤医源性肝内外转移的机率还有待长期随访观察。
　　选择性半肝血流完全阻断切肝术集中了当前主要肝血流阻断法的优点并克服了其不足，值得推广应用。随着该方法的逐步成熟和更多病例的长期随访，其优势会在临床应用中越来越明显。