腹腔镜胃袖状切除术：技术要点及手术效果

　　手术技术
　　术前由多学科减重专家团队对病人进行评估，并做术前准备。包括胃镜（幽门螺杆菌阳性需要予以治疗）、控制合并症、饮食调整，以及呼吸相关检查。
　　患者取仰卧位，双腿分开（French体位）、头高脚低（反向Trendelenburg体位）。手术台略向右侧倾斜，以方便观察胃食管结合部。这一体位需要将患者很好的固定于手术台，以免滑脱。此外还需要使用抗血栓袜和间歇加压装置，以预防静脉血栓形成。
　　笔者目前行LSG手术通常使用5或6个穿刺孔，其分布见图17.1。第1个10-12mm trocar位于脐部，用开放技术置入腹腔。2个5mm或12mm trocar置于脐上区域，1个在剑突下，另1个放置于右上腹部。2个15mm trocar（用于置入最大直径的吻合器）放置于两侧锁骨中线中部。左上腹放置1只5mm trocar，由助手协助牵引，其高度需要足以到达胃底。
　　游离胃膈韧带，显露His角，确定有无膈疝。充分显露左侧膈肌角，结束胃周围游离。如果发现膈疝，就需要将食管远端与纵膈的附着完全游离，将胃还纳入腹腔，用不吸收线缝合膈肌裂隙。距幽门100px开始切割胃，以保留部分胃窦部排空功能。由麻醉师协助置入34-40Fr矫正管，以引导切割，保持适当的胃腔。在放置矫正管时，手术医师与麻醉师需要随时沟通，以保证矫正管安全的放置于合适位置。需要在切割胃之前置入矫正管，引导其进入幽门，将其置于靠近小弯的位置。注意切割胃不要过于靠近角切迹，以防止剩余胃扭转或狭窄。Gagner采用附加可吸收加强材料的绿色（4.8mm）或黑色（5mm）钉仓。如果没有可吸收加强材料，头两次击发需要用绿色或黑色钉仓，其余用蓝色钉仓（Zundel）。所有切割都需要使用60mm钉仓，且切割过程中需要避免剩余胃扭转。为达此目的，需要助手从左侧牵引胃，使前、后壁到小弯距离一致。剩余胃前壁至小弯的距离不应小于后壁。此外，吻合器置入角度应该同前一次击发一致，以免出现“狗耳”状切割，导致剩余胃缺血。每次击发后，麻醉师都要摆动矫正管，确认剩余胃不至于过紧，以及矫正管没有被切割。 选用直径10mm 30度腹腔镜。牵引肝左外叶，暴露胃食管结合部和胃小弯。手术操作从游离胃大网膜开始，打开小网膜囊。用超声刀或高级双极切割装置沿胃大弯进行游离，注意紧贴胃壁，离断通向胃的各血管分支，直至离断胃短血管。助手将网膜组织向一侧牵引，保持视野和器械位置良好，防止出血。远端游离至幽门50px处。沿胃大弯游离的目的是尽量减少胃上附着的脂肪，这样手术结束后取出标本会容易些。将胃向上翻起，显露后壁，游离胃与小网膜囊之间的粘连。这样有助于保持切割线合适的位置，以及避免出血。游离这些粘连时，还需要注意防止损伤胃左动脉分支，一旦损伤该分支，就会影响剩下胃的血运。术者还需要注意沿着胰腺上缘走行的脾动、静脉的解剖关系。老年病人脾动脉会突起于胰腺表面，后壁游离时可能会损伤。
　　尽管过去有专家建议离断胃底时距胃食管结合部至少25px，其实现在的做法是可以靠近GE结合部分离，无需避开食管一定距离。也有人在不使用加强材料时，距GE结合部12.5px离断胃底，并用可吸收缝线加强切割线，以减少胃漏发生。目前的观点是从GE结合部呈直线向下切割，因为漏斗样的剩余胃会出现食管下段括约肌扩张或拉开，更容易引起胃食管反流。此外，切除胃周围脂肪可以更有利于辨识胃食管结合部，方便加强切割线。作者认为由于胃漏多发生在GE结合部，故只需要加强该处和最厚的胃窦部切割线。胃切割线可以用3-0可吸收缝线连续缝合加强。
　　其他作者（Zundel 和 Hernandez）不常规用加强材料，而是在矫正管置入胃内时用3-0可吸收线全层缝合胃切割线。麻醉师在直视下缓慢取出矫正管，此时可以检查剩余胃的形状。切除的标本经12mm穿刺孔取出。胃内注入50-100ml亚甲蓝生理盐水溶液，检查胃切割线的完整性。通常无需放置引流。
　　术后护理
　　术后应适当给予补液、止痛、抑制呕吐等治疗。密切观察是否有胃漏和出血征象，比如发热、呼吸急促、心率增快等。腹痛和左肩痛并非可靠症状，但也不能视为正常。患者能下床活动时就可以去除抗血栓弹力袜和下肢间断加压装置。术后次日应常规行上消化道造影，以排除胃漏。如无胃漏征象，即可进流质饮食，下床活动，并恢复术前的药物治疗。 LSG一般术后1或2天出院。出院时可携带流质止痛药物，并服用质子泵抑制剂6-8周。
　　结果
　　体重减轻和代谢症状改善
　　越来越多的超过5年随访研究结果显示LSG具有很好的临床效果。然而值得指出的是，由于手术操作技术不断变化，目前还很难确定可比较的结果。减重手术团体正致力于就LSG主要操作要点达成共识。在多次学术会议上，根据专家意见和文献证据就规范操作达成共识，包括矫正管直径、开始切割位置等[9], 并且制定了操作指南，使手术技术逐渐统一。2007年以来，经过多次会议对技术操作要点达成一致意见，从而使得评价手术效果成为可能。
　　在2012年召开的LSG高峰论坛中，130位具有1年以上经验的减重外科医生汇集了46133例LSG手术操作经验。这项研究也包括了较少手术经验和短时间随访的资料。根据代表提供的资料，得出LSG术后1年平均多余体重减少率（％EWL）为59.3％，2年59％、3年54.7％，4-5年 52.3％，6年是50.6％[9]。作者认为在分析这些数据时需要注意的是，有些作者提供的资料中，在没有病人时应该空着，但是却将EWL％变化标记为0。由于做统计时不可能去掉0％EWL选项，没有取消这些数字，反而调整分析这些偏差，实际％EWL可能还要高些。
　　小结
　　已经明确LSG是安全、可复制、有效的治疗病态肥胖症的方法。其成功率至少与Roux-en-Y胃旁路术相同。关注技术细节是避免近、远期并发症的基础。尽管直到近期还有人持怀疑态度，目前其优越性正在得以证实。如果有人认为这一技术在最近5或6年才被认可，可以假设今后报道的手术效果会优于目前文献报道。