孕前保健医生笔记（十）--不可忽视的卵巢时代

　　关于女性的年龄，可以有很多种说法：生理年龄、心理年龄、生育年龄和卵巢年龄等。卵巢年龄基本可以反映生育年龄，但是它们与生理年龄并不一定完全吻合。早在 1957年，就有针对以宗教理由而不避孕的女性而进行的生殖动态方面的调查，发现女性的妊娠能力从25岁开始慢慢下降，35岁以后加速下降，到了50岁几乎为零。1989年的一份研究显示，20岁左右的妇女，1年内不孕率常在5％以下，而35岁以后，不孕率增加到30％以上。解释这一现象最普遍的理论就是随着年龄的增长，卵巢中储备的卵母细胞的数量和质量都逐步下降，进而导致了生殖能力的衰竭。
　　案例一：张女士，41岁，公安系统公务员，36岁婚后仍然觉得经济基础不够稳定，经过夫妻几年的打拼，现在有房有车有存款，打算今年完成自己的生育计划，可是近3个月的月经周期开始紊乱，来门诊要求治疗，内分泌检查的结果提示卵巢的功能已开始衰竭，更不幸的是常规体检时发现宫颈有可疑的癌前病变，需要及时治疗。看样子，今生的生育计划是泡汤了。
　　案例二：罗女士，38岁，外企人事主管，为备孕已辞职半年在家，因符合静安区的免费孕前检查政策，带着反正没害处的心态前来体检。病史提示最近2个月的周期延迟了5~7天，内分泌的结果显示脑垂体激素的水平接近上限，而卵巢激素的水平贴着下限，提示卵巢的反应性明显下降，当月的超声跟踪已找不到成熟卵泡。经门诊中西医结合调理，甚至用上了我看家的生长激素，4个月后总算刺激出一个卵泡。幸运的是，就这一个卵子让她现在怀孕已5个月了。要是再晚一点，估计我也放弃治疗了。
　　案例三：荣女士，32岁，物流公司职员，孕前门诊病史：月经周期30~60天，近半年余闭经，不用药治疗不来月经。内分泌测定结果显示垂体促卵泡激素已超正常上限的三倍，提示卵巢早衰。作为医生已无能为力了。
　　上海的现代都市女性由于接受先进教育的程度大幅提高，参与社会活动的要求和能力也明显提升，在少了更多社交空间的同时，对金钱和物质的需求又空前膨胀，于是“高不攀、低不就”使得“剩男剩女”的现象都便成了一个当今的社会问题。晚婚晚育曾经是我们宣传计划生育政策的口号，然而随着不育症的发病率不断升高、高龄初产妇和出生缺陷儿的明显增多，越来越多的计划生育工作者也开始积极地加入到倡导适龄婚育的行列了，同时也引发了生殖医学和优生学工作者对高龄妇女生殖内分泌变化的高度关注。
　　先决条件  卵子的储备和成熟
　　女性生殖细胞的发育始于胚胎时期。
　　出生时，所有女性生殖细胞都通过第一次减数分裂成为初级卵母细胞，约200万个。
　　在随后长达约12年的婴幼儿期和少女期，初级卵母细胞进一步减少，至青春期开始时仅约30万个。
　　青春期以后，只有约500个左右的卵泡能够成功完成第二次减数分裂，成为具备受精的能力的卵子。
　　由此可见卵子是不能再生的细胞，需要胎生期的充分储备和青春期前的合理减持，同时，青春期后，在每次月经周期中都会有多个卵泡被募集，却只有一个卵泡成熟、排卵，完成卵子的最后成熟。因此，卵子质量的评估不可避免地需要涉及卵泡的数量。
　　亟需关注卵子的变化
　　卵子的数量变化和年龄
　　目前已经公认，卵泡的数量随着年龄的增长，呈逐渐下降趋势，当女性年龄超过35岁后下降更明显，40岁后更是加速减少，接近50岁时，每个卵巢仅存2500~4000个始基卵泡。一般认为，卵泡数为25万个时，生殖功能即下降，1000个以下时，则闭经。女性绝经的平均年龄为51~52岁，也可在40~60岁之间发生，绝经标志着卵泡池的耗竭。40岁以前就绝经的称为卵巢早衰。另外，近来也有研究认为，女性的生理年龄并不重要，卵泡数的下降与卵子染色体异常有显著的相关性，卵子的染色体异常率决定了女性的生殖年龄和绝经年龄。
　　卵子的质量变化和年龄
　　有一份对10万多个试管婴儿周期进行的统计发现，35岁以下妇女的活产率是43.2％，41~42岁则下降到15.1％，42岁以上进一步下降到5.9％。而接受赠卵的高龄女性的妊娠率和分娩率并不低。此外，在20世纪的60年代就发现，有约50％以上自然流产胎儿的染色体是异常的，而且仅仅与母亲的高龄化相关。对卵母细胞的遗传学检查也发现，高龄女性的卵子无法保持年轻女性的稳定功能，导致染色体不分离的频率增加，这也是目前产前诊断中普遍开展唐氏综合症筛查的意义所在。这一切都提示了高龄女性存在着卵子质量的问题。
　　警惕  预防卵巢早衰
　　每个妇女的卵巢功能是与生俱来的。可是，有许多疾病或因素是会影响到卵巢的功能的。除了卵巢囊肿、子宫肌瘤、内膜异位症、盆腔炎等妇科疾病以及盆腹腔的手术等影响，常见的因素有遗传、初潮年龄、生育状况、避孕药的使用、营养、烟酒、锻炼、心理压力等等。临床中也确实有许多貌似卵巢早衰的病人前来就诊，但目前对个体“卵巢年龄”的判断还没有一个很好的指标，往往是在了解女性生理年龄的基础上，依靠脑垂体FSH激素、卵巢E2激素的基础值，以及超声窦卵泡计数和基础AMH水平等指标进行综合判断，从而选择治疗方案。
　　不要过于相信“卵巢保养”
　　有很多女性在接近绝经时，希望医生通过药物来延缓更年期到来，以及时下许多美容院提出的精油按摩卵巢等所谓的卵巢保养，这些都是没有科学根据的，这也是不现实的。广告词中吸引眼球的所谓诺贝尔医学奖以及中医中药的疗效等，无非是偷换了“伟哥”药理作用的概念和利用了我们中国人对传统中医药的情结。合理的锻炼配合传统的推拿、针灸以及中草药也仅仅是可以改善盆腔局部的血液循环，最多也只能促进当月卵巢中已被募集的卵泡的发育，对延缓卵巢的衰老是不可能有作用的。真正年轻的秘诀还是在于平时注意良好的生活习惯、合理的饮食规律、调和并维持良好的心理状态，以及坚持适当的体育锻炼。