严重肩袖破裂不能修补了怎么办？

　　一位76岁的女性患者，右侧肩关节轻微酸痛有两三年了，但是肩关节能抬举，日常生活影响不大，只是抬举的时候力气稍差些。到医院做了个核磁共振，报告说有巨大肩袖损伤。医生建议手术治疗，但是患者觉得影响不大就没做。3个月后的一天肩膀突然抬不起来了，随后接受了手术治疗。术后医生说患者的肩袖损伤为不可修复的类型，只能做了关节清理手术。手术以后关节酸痛倒是没那么严重了，只是手臂还是抬不起来，日常生活明显受到了影响。到底什么是不可修复肩袖损伤呢？肩袖损伤不可修复了该怎么办？这需要从肩袖的解剖和功能说起。
　　1、 什么是肩袖？
　　肩关节由肩胛骨、肱骨及其连接两者的软组织结构组成。肩袖就是这些连接组织的一部分，从肩胛骨发出来像袖套一样包绕并附着在肱骨头上。肩袖分为前肩袖（肩胛下肌）、上肩袖（冈上肌）和后肩袖（冈下肌和小圆肌）三组。每组肩袖都包括内侧的肌性部分和外侧的腱性部分。
　　2、 肩袖的功能是什么?
　　肩袖的基本功能是“hold”住肱骨头，也就是在上臂抬举时把肱骨头稳固在肩胛盂平面，形成一个支点，这样三角肌才能发挥作用将手臂抬起来。如果肩袖无功能，“hold”不住肱骨头，在试图抬肩膀时，因为缺少支点，三角肌的收缩只能将肱骨向上牵拉，也就是只能耸肩，而不能抬起手臂。另外，肩袖本身也有一定的抬举手臂和旋转手臂的功能。
　　3、 肩袖为什么会损伤？
　　肩袖损伤主要发生在两种情况下：一种是老年的退变性的肩袖损伤。人年老时各种组织都会退化，肩袖的腱性部分会变脆、血供变差，再加上慢性磨损，就会出现断裂。年轻人的肩袖损伤大部分是外伤引起。当然，如果老年人在有摔伤或其它外伤，肩袖就更容易断裂。
　　4、 肩袖损伤都需要手术吗？
　　肩袖损伤是老年人的常生态。有研究发现，60岁以上的人群中，大约一半的人都有不同程度的肩袖损伤，但是这些人并未感觉到肩部不适或者功能障碍。这从一方面说明，人们可以带着并不完整的肩袖毫无不适的生活；从另一方面也说明，肩袖损伤以后并不一定需要手术治疗。每组肩袖都有一定的宽度和厚度，如果一组肩袖只是一部分纤维断了，不一定影响其整体功能的发挥。对一些肩袖修补患者的随访也发现，尽管一些患者修补后的肩袖只愈合了百分之六七十，肩关节功能也能很好地恢复。
　　肩袖损伤的人，根据肩关节功能状态，可分为功能性肩袖损伤和无功能性肩袖损伤。功能性肩袖损伤指的是尽管有肩袖损伤，但是肩关节抬举功能基本正常，根据症状又分为无疼痛性和疼痛性两类。无疼痛性功能性肩袖损伤的人不能称为患者，因为这些人尽管肩袖不完整或者不完美，但是能正常生活，他们是不完美的正常人。疼痛性功能性肩袖损伤的人才能算是患者。这些人尽管肩关节功能还可以，但是因为有疼痛，会在一定程度上影响生活质量。真正的患者是无功能性肩袖损伤的人，因为这些人肩关节不能抬举而影响正常生活。其中疼痛性无功能性肩袖损伤最严重，因为患者不但功能受限，在活动或者休息时肩关节有较为严重的疼痛，对日常生活影响最大。无痛性无功能性肩袖损伤指的时肩关节没有不舒服，但是也抬不起来，同样影响吃饭、刷牙、梳头动作。这种特殊类型的肩袖损伤又称为假性麻痹，即患者的肩膀像是中风瘫痪了，用好手帮着坏手能举起来，但是好手一松坏手就掉下来了。
　　如果有肩袖损伤，但是肩关节功能正常，而且没有疼痛，也就是无痛性功能性肩袖损伤，则不需要手术治疗。
　　如果是疼痛性功能性肩袖损伤，首先可采取保守治疗止痛即可。部分患者保守治疗止痛效果不佳，则可以考虑手术治疗。对于有疼痛但是有功能的肩袖损伤，手术的目的不是为了修补肩袖，而是为了去除致痛因素。肩袖损伤，也就是肩袖上出现破口后，破口本身并不产生疼痛。产生疼痛的原因多是其他因素，比如肩袖边缘的挤压、肩峰撞击、喙肩韧带钙化、肩峰下滑囊炎、二头肌腱炎、肩锁关节炎等的呢个。手术时去除这些致痛因素，即便不修补肩袖，肩关节整体功能也会有明显改善。当然，手术时医生不会放着裂开的肩袖不管，会做相应的修补。但是，对于功能性的肩袖撕裂，在修补时不主张大动干戈，否则因为解剖结构的过大改变，原来有功能的肩袖可能反而变得没功能了，最后得不偿失。
　　无功能性肩袖损伤的患者，如果想改善功能，则需要进行手术治疗。一般来讲，疼痛性无功能性肩袖损伤的患者手术治疗受益最大，因为这些患者肩关节无功能不一定是肩袖完全断裂引起，相当一部分患者是因为疼痛较剧烈，对有缺陷的肩袖发挥残余功能有抑制，去除致痛因素后肩关节功能可能就马上恢复了。当然，手术时对肩袖的修补也是恢复肩关节功能的保障。对于这类患者，止痛手术和肩袖修补手术同样重要。
　　无痛性无功能性肩袖损伤是对医生的最大考验。因为这些患者肩关节之所以无功能，确确实实是肩袖破裂引起的。肩关节功能要有可靠的恢复，完全依靠有效的手术治疗来重建肩袖功能。
　　5、 什么是不可修复性肩袖撕裂？
　　肩袖在靠近内侧、肩胛骨这一侧是肌肉部分，在靠近外侧、肱骨头这一侧是腱性部分。肩袖撕裂很少发生在肌肉部分，绝大多数情况下发生在肌腱部分。年轻患者外伤造成的肩袖撕裂一般是个裂缝，不管这个裂缝多长，修补都不是问题。老年患者肩袖撕裂常常是一个破洞，不但肌腱纤维断开，而且有肌腱组织的吸收、缺损，就像破麻袋上有个大洞。这种破洞单靠几根缝线往往补不起来。当肩袖破洞补不起来时，就叫不可修复的肩袖撕裂。还有一种特殊的撕裂也是不可修补的，就是肩袖在肌腱和肌肉交界部裂开了，因为肌肉一侧太脆没办法挂缝线，也就没法修补。
　　6、 肩袖撕裂无法修补了怎么办？
　　在前侧、上方和后侧三组肩袖中，完全断裂至不可修补，对肩关节的功能影响不同。前组肩袖指的是肩胛下肌，完全无功能会影响手臂内旋、后勾。患侧手摸不到腰部，自己擦背困难，女性患者系胸带困难。前组肩袖撕裂如果不可修补，需要进行肩袖重建，或者进行肩关节前侧局部肌腱的转移。
　　后肩袖指的是冈下肌和小圆肌，主要负责肩关节外旋，完全断裂至不可修补时，会影响患者吃饭、刷牙、梳头的动作。对于后肩袖不可修复的撕裂，需要进行后背部的肌腱转移（背阔肌转移）。
　　上肩袖指的是冈上肌，主要负责肩膀的抬举。上肩袖完全破裂至不可修补的程度时，需要根据具体情况采取相应措施。与前、后肩袖撕裂不同，上肩袖完全断裂后，即便不能修补，肩关节不一定丧失功能。上述对肩袖损伤以后的功能分类指的就是上肩袖损伤。
　　有部分患者，肩袖有巨大破损并且不可修补，但是肩关节功能基本正常，则不需要手术治疗。之所以上肩袖完全没功能但是肩关节有功能，主要有两面的原因：一是前、后肩袖对上肩袖有部分代偿功能，即便缺了一组肩袖，通过另外两组还能拉住肱骨头，起到了支点作用；还有一种情况是前、后肩袖的代偿也拉不住肱骨头，肱骨头向上移位。但是肱骨头随后抵住了上方的喙肩弓，在喙肩弓这里形成了新的支点，并且能发挥作用，所以肩膀还能抬起来。可惜的是，上肩袖没功能造成肱骨头向上移位、从而抵住喙肩弓的很多，但是能形成有用支点、肩膀能抬起来的较少。对于形成新的有用支点的肩袖损伤，最容易犯的错误是盲目手术做肩峰成形，破坏了喙肩弓，最后手臂反而抬不起来了。
　　无功能的巨大肩袖损伤，尽管不可修复，原则上需要手术尝试。大体来讲有三种方法。第一种是做部分修补。有少部分假性麻痹的患者，尽管通过肩袖部分修复只恢复了肩袖与肱骨1/4或者1/3的连接，也能抬起手臂。一般是上肩袖功能的部分恢复加上前、后肩袖的功能代偿的缘故。第二种方法是肩袖重建。这需要从身体其它部位取肌腱（一般是同侧小腿或者大腿），用肌腱条从内侧到外侧把肩袖破洞连起来，这样肩袖破洞尽管没有密不透风地得到修补，但是也能发挥功能。目前，采用肌腱条重建肩袖在技术上已经成熟，一般需要花1.5-2小时时间。只是该手术方式的成功率还不是太高，只有约80％的假性麻痹的患者通过该手术能够恢复功能。该手术的优点是花费很低。最新的肩袖重建技术是同时采用肌腱条和筋膜补片的技术，也就是先用肌腱条作为主梁把肩袖洞口由内向外桥接起来，再在肌腱条上盖补片，把肩袖破洞密不透风补实。该术式稍为复杂，需要花2-2.5小时时间，但是整体效果更好。第三种技术就是行肩关节置换。这是一种特殊的置换方法，叫反肩置换。通过该手术，一是人为造成新的支点，二是将肩关节的旋转中心内移，这样即便没有上肩袖，三角肌也能发挥功能将手臂抬起来，其原理上与肱骨头上移抵住喙肩弓形成新的支点类似。目前，反肩置换效果要好于肩袖重建，但是十四、五的材料费对患者来讲是一笔不小的负担。所以对于不可修复的无功能的肩袖损伤，我们建议先行肩袖重建，因为肩袖重建花费要低得多。如果患者运气差，没有在80％的成功人群里边，也就是肩袖重建失效了，再考虑花大价钱做反肩置换。
　　上述女性患者，最后接受了肩袖重建手术。那是单纯的肌腱条重建手术，从脚踝这里取了一根肌腱，把肩袖的破洞进行了修补。最后，该患者很幸运地恢复了功能。